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Les villes et le gouvernement des conduites Ressources et tensions de l’action collective

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Plusieurs rapports et programmes de prévention et d’éducation à la santé ont été élaborés à partir du constat de l’augmentation de la prévalence à l’inactivité physique, désormais présentée comme un danger sanitaire. Ces dispositifs ambitionnent de réduire les conséquences négatives de ces comportements individuels pour la collectivité et visent également à agir sur des acteurs collectifs afin qu’ils contribuent eux aussi à les changer. Alors que les villes figurent au titre de ces leviers légitimés, le cas analysé ici de quatre communes montre à quel point les formes de leur engagement en la matière peuvent être fragiles.

L’articulation des questions de santé publique avec la pratique d’activités physiques ou sportives s’est véritablement renforcée ces dernières années alors que les conséquences de la sédentarité sont désormais érigées en problèmes publics (Smith, Green & Roberts, 2004 ; Toussaint, 2008 ; Bossy, 2010 ; Roult & al., 2014). Plusieurs rapports et programmes de prévention et d’éducation à la santé ont ainsi été élaborés à partir du constat de l’augmentation de la prévalence à l’inactivité physique, cette dernière étant par ailleurs présentée comme un danger sanitaire et notamment la cause naturelle de l’obésité (Génolini & Clément, 2010). Diverses études indiquent en ce sens que le niveau d’activité physique de la population générale française figure parmi les plus bas du continent (Cavill, Kahlmeier & Racioppi, 2006 ; Sisson & Katzmarzyk, 2008). Les enfants français, plus particulièrement, feraient partie des moins actifs au monde alors que plusieurs occasions leur sont offertes pour atteindre le niveau minimal d’activité physique recommandé au cours d’une journée (Oppert & al., 2005 ; 2010 ; Guinhouya, 2010 ; INPES, 2011).

Dans ce contexte, les institutions internationales et françaises, invitent aujourd’hui le niveau local, et principalement les villes dont l’implication est qualifiée de précieuse, à se mobiliser pour participer à cette lutte contre la sédentarité (World Health Organization Regional Office, 2006 ; Edwards & Tsouros, 2009). Parce que les politiques qui permettent et favorisent une vie active contribuant à réduire les problèmes de santé publique n’incombent pas à ces seules autorités locales mais mobilisent aussi d’autres catégories d’acteurs, l’appréhension que nous adoptons ici de la santé publique consiste également à prendre en compte de manière globale les configurations sociales et locales où se mêlent les élus politiques, les techniciens (agents de services administratifs, professionnels de santé, etc.), les associations, les agents de l’État mais aussi le cadre législatif et réglementaire organisant ces questions (Fassin, 1998, 9).

À ce titre, parce que les politiques des villes dépendent étroitement des expériences de négociation et des arrangements entre acteurs locaux (Jouve & Lefèvre, 1999 ; Pinson, 2006), cela pose directement la question des stratégies, des intérêts en présence, des outils et formes de régulation locale qu’elles élaborent pour traiter collectivement du problème de la lutte contre la sédentarité. Ainsi et dans la mesure où la production des politiques locales favorisant une vie active n’est pas donnée mais bien à élaborer et à décoder, il est question de cerner comment quatre villes de l’agglomération bordelaise, membres de la Communauté urbaine de Bordeaux (CUB) ayant désormais adopté le statut de Métropole, se sont saisies de ces enjeux (annexe). Il s’agit d’apprécier les modalités du partenariat qu’elles ont construit avec les acteurs mobilisés en la matière et amenés à contribuer au processus qui englobe à la fois l’élaboration et la mise en oeuvre des projets locaux. Ce faisant, l’enjeu est, dans une perspective de sociologie politique considérant l’action publique comme une construction collective d’acteurs publics et privés en interaction (Le Gales, 1995), de participer aux débats sur les modalités complexes de structuration de l’action publique en considérant le « local » comme un objet de recherche en tant que tel et non plus comme seul réceptacle des politiques publiques nationales. Après avoir présenté les formes de mobilisation qu’adoptent ces villes pour inciter la population à mener un « mode de vie actif », les facteurs qui participent de la fragilisation de leur engagement en la matière seront analysés.

I • La légitimation des villes comme leviers de la lutte contre la sédentarité

Devant les dangers représentés par l’inactivité physique, de nombreux programmes et dispositifs engagés aux niveaux international et national ont pour objectif de renforcer l’autonomie des individus et de les responsabiliser afin de gouverner leurs conduites et leurs choix. Outre leur volonté de réduire les conséquences négatives de ces comportements individuels pour la collectivité, ces interventions visent également à agir sur des acteurs collectifs dont on espère qu’ils contribuent eux aussi à les changer. Ces acteurs, parmi lesquels figurent les villes, deviennent ainsi des leviers de l’action publique (Bergeron & al., 2014).

A – Des villes appelées à se mobiliser

En France, les conséquences de la sédentarité et le coût induit par leur traitement, sont systématiquement rappelés en préambule des différents rapports rédigés sur cette thématique à la demande notamment de divers Ministères (des Sports, de la Santé). Ainsi, peut-on lire dans l’avant-propos de celui de l’Institut National de Santé et de Recherche Médicale (INSERM, 2008) que « si le labeur physique excessif dans les périodes antérieures a contribué à un vieillissement prématuré de la population, aujourd’hui, l’accroissement du travail sédentaire tend à priver une majorité d’individus d’une stimulation physique nécessaire au bon équilibre et à la santé. L’épidémie d’obésité et l’accroissement de maladies chroniques, telles que les maladies cardiovasculaires, sont souvent mis en relation avec ce phénomène. Cette réalité interpelle les pouvoirs publics et les professionnels des champs sanitaire et sportif qui s’interrogent sur leur capacité à agir sur les habitudes de vie, le bien-être et la santé de la population par différentes stratégies de promotion de l’activité physique. « Bouger » est ainsi devenu un nouvel enjeu de santé publique ». Ce rapport tout comme le Plan National de Prévention par l’Activité Physique ou Sportive (Toussaint, 2008), le Plan National Nutrition Santé (PNNS – 2002) ou le Plan Obésité (2011) construits sur des diagnostics se recoupant, préconisent ainsi l’adoption d’un mode de vie actif à travers l’établissement de repères et recommandations communiquées aux populations. Très récemment encore, Valérie Fourneyron, alors Ministre des Sports et celle des Affaires Sociales et de la Santé, Marisol Touraine, ont conjointement engagé une politique relative à la pratique de l’activité physique ou sportive comme facteur de santé publique, politique étant partie intégrante de la stratégie nationale de santé (Corlay & Kiour, 2014) (1).

Pour autant, ce volontarisme politique, présent également à l’échelle internationale (Commission européenne, 2006 ; Commission des Communautés européenne, 2007), ne saurait suffire à instaurer les conditions pérennes et efficaces d’une pratique physique régulière et adaptée aux caractéristiques des différents publics. Ainsi, si ces institutions définissent, dans leurs lois et/ou programmes, les objectifs, repères et cadres d’intervention, le contenu et les modalités concrètes de l’action publique sont à déterminer localement afin d’ajuster les réponses aux populations et situations locales. Partant en effet du principe que le niveau d’activité physique d’un individu est notamment influencé par l’environnement bâti, naturel et social dans lequel il vit, ces institutions rappellent que les autorités locales ont un rôle essentiel à jouer pour la création d’environnements favorisant l’exercice physique et la vie active (World Health Organization Regional Office, 2006 ; Edwards & Tsouros, 2009).

Une telle orientation renvoie plus généralement au fait que le gouvernement local et plus particulièrement celui des villes a connu des transformations majeures (retrait de l’État, fragmentation, accroissement du secteur privé) qui ont également donné lieu à des tentatives de conceptualisation destinées à décrire ces évolutions (Le Galès, 1995). En ce sens, les collectivités territoriales, depuis la réforme de décentralisation, disposent d’une autonomie qui soumet l’élaboration et la mise en oeuvre des politiques à de multiples incertitudes et atermoiements. Si cette réforme, en effet, a eu pour principale conséquence d’avoir contribué à l’émergence rapide de nouvelles autorités publiques revendiquant, au nom de leur liberté d’intervention, une part active dans le traitement des problèmes publics, le brouillage de leurs initiatives est aujourd’hui souligné. L’indétermination des règles de l’action locale alors que cette réforme ne leur a confié aucune compétence explicite tant en matière sportive que dans le champ de la santé, explique l’hétérogénéité des configurations d’acteurs et les tensions qui peuvent accompagner la conduite de l’action publique (Clavier, 2009 ; Loncle, 2011 ; Honta & Haschar-Noé, 2011).

Reste que les villes ont progressivement fait de l’accès de tous à la pratique d’activités physiques ou sportives, à des fins notamment mais pas exclusivement de santé publique, une question relevant du bien public (Basson, Haschar-Noé & Honta, 2013). La création d’une action collective supposant la réunion et l’investissement de ressources par un acteur social ou politique (Pinson, 2006), elles font régulièrement appel aux associations, écoles, centres d’animation et aux professionnels de santé pour agir concrètement au plus près des populations. Dans ce processus également, les collaborations engagées avec certains segments locaux de l’État occupent une place essentielle. Ces partenariats témoignent de la situation d’interdépendance dans laquelle se trouvent les différents acteurs. Aucun ne disposant des ressources nécessaires à l’élaboration et à la mise en oeuvre d’une action sanitaire d’envergure, ils sont liés par des jeux d’instrumentalisation réciproque dans lesquels chaque acteur appréhende les autres comme une structure d’opportunité afin de dépasser les blocages qui limitent son action (Lacuisse & Mayaux, 2010). Le cas des quatre villes analysées illustre pleinement ces processus.

B – L’action collective comme ressort privilégié du gouvernement des conduites

La santé des populations pouvant constituer aussi bien un objet qu’un enjeu de politique locale, c’est régulièrement au titre de leur politique sportive, éducative, sociale ou de santé publique que les villes s’engagent pour la lutte contre la sédentarité (Honta & Haschar-Noé, 2011). En ce sens, elles mènent classiquement une politique sportive centrée sur la construction, la gestion et l’exploitation des équipements qu’elles mettent à disposition des associations sportives et des centres de loisirs. Si l’une d’entre elles a historiquement délégué aux associations et Maisons de

Quartiers la promotion de l’activité physique auprès de tous les publics, les trois autres articulent ce mode d’implication avec la mise en place de programmes d’animations sportives à destination de divers publics encadrés notamment par les Educateurs Territoriaux des APS (ETAPS). Outre ces éléments caractérisant un modèle historiquement diffusé de politique sportive municipale, l’action de ces villes en matière de santé publique et de prévention s’est accentuée au milieu des années 2000 en raison de plusieurs facteurs.

L’intégration d’un volet « santé » à la politique de la Ville a tout d’abord constitué, pour elles aussi, un effet d’aubaine. Reposant sur une démarche de projet et un instrument contractuel spécifique entre l’État, les collectivités territoriales et leurs groupements, elle a également pour objectif la construction d’une approche à la fois transversale, territoriale et participationniste des politiques publiques nécessaire à la résolution, notamment, de problématiques de santé (Hassenteufel & al., 1998 ; Charrier & al., 2012). Dans ce cadre et parce que « les personnes en situation de précarité présentent toutes des états de santé fragilisés par les difficultés qu’elles rencontrent pour accéder aux systèmes de soins » (2), les Ateliers Santé Ville (ASV) ont été créés afin de constituer « le lieu de la coordination des acteurs en vue de l’élaboration d’un diagnostic partagé des problèmes à traiter, de l’adoption et de la mise en oeuvre d’un programme d’actions concertées, de leur réalisation et d’une évaluation régulière des résultats obtenus ». La démarche combine ainsi les enjeux propres à la territorialisation des politiques de santé avec ceux de l’intersectorialité de ses déterminants (DIV, 2007). Les ASV ayant progressivement structuré le volet « santé » des contrats de ville (2000-2006) puis celui des contrats urbains de cohésion sociale (CUCS, 2007-2014), cette instrumentation proposée par la politique de la Ville a été jugée précieuse car elle a ici aussi contribué à institutionnaliser l’action collective entre l’État, les villes et leurs groupements (Duran & Thoenig, 1996). Elle a de la sorte permis aux quatre villes de se voir attribuer des crédits spécifiques pour l’établissement de diagnostics, l’animation et la mise en cohérence de programmes en santé publique. Des coordonnateurs ont été recrutés pour assurer ces fonctions, leur poste étant le plus souvent financé conjointement par la collectivité et l’État via une convention pluriannuelle signée avec le Préfet de département ordonnateur des crédits de l’Agence nationale pour la Cohésion Sociale et l’égalité des chances (ACSé) depuis 2006.

L’action collective de santé que les villes mènent dans ce cadre vise prioritairement les jeunes et les familles les plus vulnérables résidant dans les quartiers de la géographie prioritaire. La démarche initiée par les ASV est unanimement perçue comme pertinente pour impliquer durablement les acteurs de terrain, de l’étape initiale du diagnostic à l’évaluation des projets et dispositifs. Ainsi diverses initiatives portant sur le sommeil, l’hygiène bucco-dentaire, la parentalité, les addictions, l’alimentation, l’activité physique, l’accès aux droits et aux soins, la souffrance psychosociale… sont-elles menées en collaboration avec les opérateurs présents dans ces quartiers (les écoles, les centres médico-scolaires, les associations, les différents professionnels de santé) et ceux mobilisés également au titre de la territorialisation des programmes de santé en Aquitaine.

Parmi les autres facteurs ayant contribué à accroître l’engagement des villes en effet, l’État, et plus précisément le Ministère de la santé, les invite également à participer à la mise en oeuvre des divers programmes nationaux que les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et, désormais, les Agences Régionales de Santé (ARS) sont chargées de mettre en oeuvre en région. Mobilisées en ce sens, trois des quatre villes ont, à partir de 2004 pour l’une et plus tardivement pour les autres, adhéré à la charte « Villes actives » du PNNS. Faiblement contraignante pour les collectivités, en l’absence de réelle pression adaptative exceptée celle d’inscrire une action par an au titre de ce programme, cette adhésion n’est pas mécaniquement suivie de l’attribution de financements. Elle leur procure toutefois des ressources symboliques. Les élus et les agents administratifs rencontrés soulignent, en effet, que cette démarche opère comme un facteur de valorisation et de justification a posteriori des décisions adoptées dans le secteur de la nutrition et, plus généralement, dans celui de la santé publique (Haschar- Noé & al., 2012). Ainsi officialisées, elles se trouvent, de fait, entérinées par une puissance légitimante (Bergeron & al., 2011 ; 2014). Au-delà de cette catégorie de ressources, les collaborations ainsi engagées ont permis à ces collectivités d’étendre leur propre réseau d’opérateurs à ceux générés par les différents programmes nationaux et régionaux auxquels elles prennent part. Ainsi construisent-elles des liens avec des acteurs locaux dont l’expertise est reconnue par l’ARS : le centre de ressources régional sur le développement territorial « Pays et quartiers d’Aquitaine », l’Instance régionale d’éducation et de promotion à la Santé (IREPS), le Réseau de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique (REPPOP), l’association Prof’APA (qui se consacre aux activités physiques adaptées) comptent parmi ces derniers.

De nombreuses actions ont ainsi été ou sont encore menées. Le dépistage et le suivi des enfants en surpoids ou obèses sont assurés par les médecins scolaires qui travaillent par ailleurs en partenariat avec le RéPPOP d’Aquitaine. Celui-ci propose une prise en charge pluridisciplinaire (médicale, diététique, psychologique, activité physique) des enfants et adolescents (jusqu’à 18 ans) en surpoids. Les villes proposent ou soutiennent aussi l’organisation d’ateliers d’activité physique adaptée. Complémentairement à cela, des subventions sont accordées aux structures associatives proposant des actions pédagogiques à des fins sanitaires telles que celles ciblant les jeunes mais aussi les femmes – « car elles sont les vecteurs essentiels de la transmission des bonnes pratiques à leurs enfants ».

Plusieurs plaquettes d’information visant la sensibilisation aux bonnes pratiques alimentaires et à l’adoption d’un mode de vie actif ont également été distribuées dans les écoles primaires, les centres de loisirs et les associations et présentées aux enseignants et éducateurs afin qu’ils constituent les relais de l’action et des messages de la collectivité. Des manifestations articulant les questions de santé et d’activité sportive (Les Dimanche vitalité, Bouge ta santé, Journée Fraich’Attitude) sont également organisées à des fréquences variables. À ce titre, si l’activité sportive constitue un déterminant de santé qu’il s’agit de promouvoir, elle peut également être appréhendée comme « un produit d’appel », ce que souligne un agent : « on essaie de mêler sport et santé, pour les adolescents c’est bien plus attractif qu’un forum santé tout seul ». L’action des villes est ainsi essentiellement orientée vers des actions d’éducation à la santé en direction de bénéficiaires dont on souhaite voir modifier les comportements au nom de leur « bien être ». En ce sens, la politique de santé publique repose souvent sur la diffusion de recommandations de repères nutritionnels et d’activité physique au moyen d’instruments aux contenus plus ou moins normatifs : plaquettes, ateliers, manifestations, tests de dépistage du surpoids, composition des menus des cantines scolaires.

Alors que ces relations partenariales procurent aux villes des ressources d’expertise et de moyens, voire de légitimation institutionnelle et politique, elles sont également exposées à de nombreuses contraintes. Celles-ci interrogent directement la capacité des acteurs municipaux à mobiliser ces ressources de manière durable et ce, d’autant plus en période d’instabilités législative et institutionnelle.

II • Un gouvernement urbain des conduites sous tensions

Si un tel gouvernement des conduites s’apparente à un « dispositif de sécurité » qui s’appuie sur les dynamiques propres d’un milieu pour qu’un phénomène s’annule de lui-même (Foucault, 2004), le succès de ce processus est loin d’être garanti. Les représentants des quatre villes (élus locaux et techniciens) ont tous cerné l’enjeu que représentait le fait de développer ces partenariats et ont à coeur de les stabiliser. Ils doivent cependant et tout à la fois enrôler et composer avec une multiplicité d’intervenants évoluant dans des environnements différents et dont les modalités d’engagement ne sont jamais acquises et stabilisées une fois pour toutes. Ainsi, si ce pluralisme organisationnel peut constituer une ressource potentielle, il représente également un facteur de complexité pour ces politiques locales et peut les fragiliser. Par ailleurs, la réforme de la politique de la Ville prenant désormais position en faveur d’une remontée des opérations vers l’intercommunalité ajoutée à celle relative à la Modernisation de l’action publique et à l’affirmation des métropoles (MAPAM) de janvier 2014, les expose, en outre, aux incertitudes liées aux changements d’échelles.

A – Quand les engagements des partenaires se font fragiles

L’acculturation encore très relative aux catégories de la santé publique des acteurs, ajoutée à la diversité des interlocuteurs et à la différenciation de leur implication, ne permet pas toujours la construction et la stabilisation de l’action partenariale. Face à ces difficultés, les agents administratifs des quatre villes insistent sur le colossal travail de pédagogie à déployer afin de sensibiliser leurs partenaires de travail à l’importance de la santé publique. Par-delà cette rhétorique d’un nécessaire travail en réseau et au regard des résistances auxquelles ils doivent effectivement faire face, ces professionnels mettent tout à la fois en avant la précarité des autres acteurs, leur forte hétérogénéité d’engagement voire leur absence parfois de volonté de coopération, les contraintes de temps qui rendent coûteuse et aléatoire l’action collective. Ces facteurs, dont on sait qu’ils participent aussi du renforcement des inégalités sociales et territoriales de santé (Leclerc & al., 2008), mettent à mal l’action partenariale comme l’admet volontiers un représentant des opérateurs impliqués dans cette lutte contre la sédentarité :

« Dans le cadre de l’ASV, la coordonnatrice essaie de dynamiser et de proposer des rendez-vous communs de travail. Pour l’organisation d’une manifestation comme « Bouge ta santé » par exemple, elle cherche à associer tous les partenaires locaux, toutes les associations du quartier, que ce soit sportives ou autre, pour savoir s’ils veulent contribuer à ce type d’action. Ensuite, il y a des réunions régulières pour organiser tout ça. On va dire que la moitié des personnes qui sont invitées y participent. Grâce à ce type de mise en réseau, on a pu faire un lien entre milieu de la santé et le milieu du sport. Par exemple, on a pu répondre à une sollicitation des associations sportives qui souhaitaient savoir comment accueillir un peu mieux les jeunes qui ont de l’asthme ou des problèmes de surpoids. C’est grâce à la coordonnatrice qu’on a pu faire ce lien-là. Sinon, c’est vrai qu’elles n’auraient pas eu forcément écho des compétences qu’on pouvait apporter. Mais ça ne débouche pas sur une dynamique, sur la mise en place de nouvelles actions. Là, ça va parce que c’est X qui a impulsé ça. Mais si elle arrête, il n’y a plus personne qui essaie de dire : « mais non, c’était bien, c’était bien sympa ce qui a été fait, on va essayer de faire quelque chose ensemble, quelque chose de nouveau ». Dans ce sens-là, ça ne marche pas. »

Au-delà des concurrences et des « chocs de cultures », déjà analysés (Honta & Haschar-Noé, 2011 ; Charrier & al., 2012), qui se déploient entre les structures associatives valorisant une offre sportive compétitive historiquement appréhendée par ses représentants comme « le sport légitime » et d’autres organisations ayant parfaitement saisi l’opportunité offerte par ces enjeux sanitaires et sociaux pour valoriser plutôt le champ des « activités physiques adaptées » à différents publics, les modalités déjà complexes de leur financement et reconnaissance par les pouvoirs publics sont actuellement sources d’inquiétudes substantielles. Une dimension essentielle du travail des professionnels (des villes et des opérateurs) est en effet d’obtenir les ressources nécessaires à la mise en place des programmes via notamment la réponse aux campagnes de financement et aux appels à projets. Si les acteurs appréhendent généralement cette démarche comme « le sale boulot » en raison de sa lourdeur et complexité, ils déplorent aujourd’hui que ces aides s’amenuisent considérablement voire qu’elles ne sont pas reconduites. Ces incertitudes quant à leur pérennité découragent les porteurs de projet : « La semaine dernière, on avait notre AG en présence des services de l’État et des collectivités. Et là, on nous dit qu’il va falloir qu’on mobilise nos bénévoles et nos salariés pour qu’ils aillent faire des formations afin d’apprendre comment nous tourner vers le privé pour diversifier nos recettes. Là, un de nos éducateurs sportifs a pété les plombs ! Il leur a répondu : « non seulement on assume une mission de service public à votre place et en plus, il faudrait trouver un temps que l’on n’a pas pour assumer ces missions pour lesquelles vous n’allez plus nous aider ? ». Là, ça devient chaud ! ». Dans ce contexte qui rend plus difficiles encore les perspectives de stabilisation des emplois dans le secteur associatif, le turn-over et donc l’instabilité des équipes qui en découlent obèrent les capacités d’asseoir un socle solide de compétences en matière de santé publique au sein des quartiers et plus généralement à l’échelle de la ville (Corlay & Kiour, 2014). Les salariés qui craignent aujourd’hui d’être remis sur le marché du travail doivent déployer de nombreux efforts pour réordonner et valoriser l’ensemble de leurs expériences, efforts n’offrant pas toujours d’alternative comme le précise cette professionnelle : « On vit de subventions… Là aujourd’hui, on bataille pour le financement de mon poste. J’ai fait une VAE d’assistante sociale parce que j’ai droit à une formation donc je me suis lancée. Là aujourd’hui, on m’a dit que j’étais très ambitieuse… parce que je fais quand même du suivi social et je n’ai rien validé parce que peut-être que ce n’était pas suffisant mais aussi parce que la structure est fragile. Je suis sûre que tout ce que je n’ai jamais fait ici, je l’aurais fait dans une autre structure. Je n’aurais peut-être pas tout validé, mais au moins un ou deux modules et j’aurais pu participer, enfin bénéficier des cours. Aujourd’hui, ce n’est pas possible. Bien qu’on ait un plan d’accompagnement des adultes relais, c’est très fragile. Là, ça va faire dix ans que je travaille à l’association et voilà, je suis au point de départ parce que c’est précaire ».

Sur ces aspects enfin, la pérennisation de ces programmes sanitaires repose aussi sur la participation des habitants, participation à partir de laquelle les agents municipaux mais aussi l’ensemble des opérateurs concernés envisagent de démontrer, en retour, qu’ils répondent à leurs attentes afin de justifier des financements accordés. Or, fidéliser la participation des publics aux ateliers et dispositifs mis en place à leur intention représente une épreuve de chaque instant. Face à ces difficultés et sans méconnaître les raisons pouvant les expliquer tels que les risques ressentis de stigmatisation, certains professionnels en arrivent à déprécier l’utilité de leur propre mission : « Je ne veux pas être défaitiste mais pour moi on est très en difficulté parce qu’après plusieurs années… J’ai 29 ans et je ne prétends pas avoir une expérience de 20 ans derrière moi, bien sûr que non. Mais je suis là quand même depuis 2007 et on a ouvert les yeux. Quand je suis arrivée, j’étais à fond. Mais avec du recul, quand on est sur le terrain et quand on voit vraiment la réalité, les moyens qu’on a et comment on a peu intéressé des gens qui sont dans des difficultés telles que les faire venir dans un atelier santé relève de l’utopie. Une maman en difficulté, qu’est-ce qu’elle va venir faire dans un atelier sur l’activité physique et l’alimentation ? Sa préoccupation, c’est « comment nourrir mon enfant » tout court ». L’émergence et la pérennité de dispositifs transversaux construits sur une conception globale et intégrée de l’action en santé publique sont également contrariées par la résistance au changement de certaines cultures professionnelles et par un intérêt très variable pour l’éducation et la promotion à la santé des divers responsables administratifs et élus locaux (Honta & Haschar- Noé, 2011). 

B – La problématique mise en cohérence intersectorielle et interscalaire

Les coordonnateurs des ASV plus particulièrement soulignent la difficulté d’exercer leur fonction de relais local des politiques de santé et leur articulation avec celles relevant des autres services de la collectivité (logement, transports, action sportive, restauration, enfance-jeunesse, etc.). Parce que les agents se connaissent peu, le travail participatif en interne existe mais demeure à géométrie variable. Ces formes plus ou moins fortes de cloisonnement induites par des résistances professionnelles s’expliquent aussi par la distribution des responsabilités à la tête des exécutifs des villes qui ne sont pas de nature à favoriser la coresponsabilité politique de l’engagement de ces institutions dans les secteurs sportif, sanitaire et social. Cette spécialisation des adjoints peut également être lue comme le moyen de dégager des marges d’autonomie propices à la constitution de multiples projets caractérisés par leur redondance (Borraz, 1995). Les adjoints aux affaires sportives font justement partie des élus qui, lorsqu’ils travaillent à tisser des réseaux relationnels avec les principaux acteurs du secteur, acquièrent une autonomie relative dans les choix politiques municipaux du fait de ce « capital personnel de légitimité » accumulé (Le Bart, 2003). Dès lors, les relations intersectorielles entre le service des sports et ceux chargés des questions de santé et de la politique de la Ville, notamment, ne sont guère évidentes à instaurer comme l’indique une responsable administrative : « Mes collègues et moi sommes agents de développement, on est vraiment sur de la transversalité et du partenariat. Il y a des services avec lesquels c’est plus facile, la santé scolaire, l’éducation ou la restauration scolaire, c’est assez spontanément et naturellement que l’on travaille ensemble. Ensuite, avec le service des sports, pour l’instant on a du mal à travailler sur un programme commun sport santé. On se retrouve sur des actions mais on ne porte pas vraiment ensemble un projet sport et santé. On y travaille mais ça se fait moins facilement. Et puis eux, ils sont dans leur logique, une logique du sport de compétition, une pratique sportive classique. Là ça change mais ça prend du temps ».

Plus généralement, l’instabilité politique rend elle aussi difficile la pérennisation des partenariats construits. Les acteurs rencontrés admettent et/ ou déplorent l’absence de positionnement stratégique stabilisé sur ces questions et le fait que de nouvelles prises de position, le plus souvent impossibles à anticiper, peuvent se dessiner au gré notamment des changements d’équipes municipales. Une telle instabilité semble particulièrement symptomatique des doutes, controverses et contradictions qui affectent la gestion contemporaine aussi bien des politiques locales de santé que sportives (Hassenteufel et al., 1998 ; Bergeron & al., 2011 ; Honta, 2010).

Aujourd’hui par ailleurs, alors que l’accès aux droits sanitaires et sociaux, aux soins, à l’éducation et à la prévention à la santé, est présenté comme « un enjeu majeur dans les quartiers populaires » (3), la loi de programmation pour la ville et la cohésion urbaine n’aborde qu’en creux les questions de santé (4). Tout au plus est-il précisé que les futurs contrats de ville (2015-2020) qui remplaceront les CUCS reposeront sur trois piliers : la cohésion sociale, le cadre de vie et le renouvellement urbain, le développement de l’activité économique et de l’emploi. Au chapitre de la cohésion sociale, le contrat de ville devra prévoir les mesures de soutien aux équipements sociaux, culturels, sportifs et aux associations assurant le lien social sur le territoire. Il devra assurer un investissement supplémentaire des partenaires du contrat dans les domaines de l’éducation, de la santé et de la justice. Alors qu’il relève des acteurs locaux de donner sens et opérationnalité à cet « investissement supplémentaire », la réforme prend aussi position en faveur d’une remontée des opérations vers l’échelon intercommunal et prévoit que ces contrats soient signés par les groupements de communes. Ces dispositions, ajoutées à celles de la loi MAPAM, interrogent les formes que prendront les politiques menées par les villes, tant en matière de santé publique que de sport, et le stock des ressources disponibles pour leur élaboration et leur mise en oeuvre dans les quartiers prioritaires alors que « l’effet d’aubaine » constitué par les crédits spécifiques de la politique de la Ville pour le volet « santé » se tarit.

Pour l’heure, la signature du futur contrat de ville interroge les agents administratifs et surtout les coordonnateurs ASV dans la mesure où il appartient aujourd’hui aux acteurs métropolitains de définir les termes de « l’effort de solidarité locale » (5) attendu à l’égard des quartiers prioritaires et la manière avec laquelle les communes membres auront « droit de tirage » aussi bien sur les crédits spécifiques de la politique de la Ville que sur ceux des engagements pris au titre des politiques de droit commun. Ces processus, les travaux menés sur le fonctionnement de la Communauté urbaine de Bordeaux (CUB) en particulier, de l’intercommunalité en général, l’ont régulièrement montré, susciteront négociations, compromis et marchandage dont les résultats demeurent encore largement imprévisibles (Jouve et Lefèvre, 1999 ; Godier, Sorbets et Tapie, 2009).

Au-delà de ces modalités politiques de redistribution des moyens, une autre source d’incertitude et de réflexion émerge d’une décision prise par le président de la CUB/Métropole, Alain Juppé. Ce dernier souhaite que soit signé un contrat métropolitain de santé, démarche largement encouragée par les représentants de l’ARS. Dans ce contexte, un certain nombre de domaines d’interventions dans lesquels la Métropole pourrait s’engager ont été listés (cadre de vie, mobilité, activité physique ; santé mentale ; promotion, prévention de la santé, addictions, vaccinations ; l’accès aux soins et aux droits ; bien vieillir, habitat). Ces informations, encore très floues, ne permettent aucune projection quant à leurs futures modalités de mise en oeuvre. Ces éléments soulèvent directement la question de la future reconnaissance de la Métropole en tant que territoire de référence aussi bien dans le secteur sportif que sanitaire tant sont nombreux les travaux qui ont démontré que l’intercommunalité n’aboutit que rarement à un processus de dé - légitimation ou d’évidement des communes, ces dernières continuant à instrumentaliser les compétences statutairement retenues par les groupements (Faure & Négrier, 2001 ; Honta, 2010).

Parce que ce processus de définition de la distribution du travail entre communes membres et Métropole nécessitera du temps, parce que l’ensemble de ces transformations « en train de se faire » de l’action publique n’ont pas encore produit tous leurs effets, ces changements obèrent, pour l’heure, les capacités des acteurs locaux à apprécier le périmètre des compétences qui restera à charge des communes et ce faisant, celui de leur 5 Idem. propre activité professionnelle : « Il y a aussi toutes ces questions de nouvelle gouvernance avec tous les fantasmes qui se développent : « la CUB va tout englober, tout va disparaître ». Et puis dernièrement, on nous dit « mais non, non ! Les communes qui ont une compétence santé et des coordo ASV deviendront prestataires de services et mettront les coordonnateurs au service des communes qui n’en ont pas ». Il y a des choses complètement contradictoires et on ne sait pas du tout où on en est ! C’est un changement complet de paradigme, un flou total et on craint d’être sacrifié au passage ! ».

Conclusion

Les résultats présentés à partir du cas de quatre villes de l’agglomération bordelaise montrent qu’en raison de stratégies d’élus politiques et d’agents de services administratifs souhaitant conserver leurs prérogatives et leur autonomie d’action, de la fragmentation organisationnelle et de la variabilité d’engagement des partenaires de ces collectivités, des réflexes individualistes d’acteurs associatifs se considérant en concurrence pour l’obtention des aides publiques, le gouvernement urbain des politiques de lutte contre la sédentarité peut ainsi renforcer les inégalités de santé à l’échelle d’un même territoire.

Conjoncturellement exacerbées par les effets encore peu prévisibles des nombreuses réformes engagées quand d’autres évolutions encore se profilent (réduction durable des dotations de l’État aux collectivités, réforme de la carte des Régions, spécialisation des compétences des collectivités territoriales), les incertitudes et craintes des acteurs rencontrés soulignent que l’institutionnalisation des politiques de lutte contre la sédentarité qui se dessine sur les divers territoires ne balise plus aussi fortement qu’auparavant les comportements des acteurs en présence. Elles révèlent également les freins structurels caractérisant la production locale de la santé publique et, plus particulièrement, la contradiction patente qui persiste entre le fait que s’affirment incontestablement les villes comme niveau d’organisation et d’action en santé et le caractère encore fortement subsidiaire, fragmenté et aléatoire de ces politiques (Hassenteufel & al., 1998 ; Loncle, 2011).

Une telle contradiction contient désormais le risque de contrarier la construction et l’efficacité du futur « service public territorial de santé » souhaité par la ministre de la Santé afin de réduire, par une réponse de proximité, les inégalités sociales et territoriales de santé engendrées par cette mobilisation dispersée des acteurs publics et privés (Devictor, 2014).

 

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1 Communication en Conseil des ministres le 10 octobre 2012.

2 Circulaire DIV/DGS du 13 juin 2000 relative à la mise en oeuvre des ateliers « santé-ville ».

3. Convention d’objectifs 2013-2015 entre le ministère des Affaires sociales et de la Santé et le ministère délégué à la Ville, 19 avril 2013.

4 Loi n°2014-173 du 21 février 2014 de programmation pour la ville et la cohésion urbaine.

5 Idem.

 

Cet article a été écrit par :

Marina Honta, professeur des universités, chercheur au LACES (EA 4140) et chercheur associé au Centre Émile Durkheim (UMR CNRS 5116)

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