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Les perspectives préventives offertes par l’incidentologie des sports pratiqués dans des milieux à risque

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L’efficacité des démarches de prévention des risques dans le domaine sportif dépend en partie de l’adossement sur les connaissances relatives aux circonstances et scénarios accidentels. Or l’accidentologie des sports pratiqués dans des milieux à risque semble perfectible en France, en partie du fait d’enjeux méthodologiques, corporatistes, institutionnels ou judiciaires qui gravitent autour de l’étude des accidents sportifs. Forts de ce constat, nous présentons dans cet article une voie alternative : l’incidentologie, qui semble susceptible de faire progresser la connaissance des séquences accidentelles. Inspirée de la pratique du retour d’expérience, elle consiste à se saisir des presque accidents pour en tirer des enseignements sécuritaires et préventifs. Après avoir détaillé les soubassements conceptuels et méthodologiques de cette démarche, nous faisons état de deux initiatives relatives à des menaces particulièrement prégnantes pour les adeptes d’activités pratiquées dans des milieux à risque : le risque d’ensevelissement sous une avalanche en ski de randonnée ; le risque de noyade en piscine publique. En termes de formation et de prévention, les deux démarches présentées semblent porteuses d’intéressantes perspectives qui sont présentées à titre d’illustration.

Introduction

L’efficacité des démarches de prévention des accidents1 sportifs est souvent appréhendée à l’aune d’enjeux informationnels liés à la bonne énonciation, à la réception adéquate, et, idéalement, à l’appropriation des messages préventifs par leurs cibles. Si ces éléments ont toute leur importance, il convient de souligner qu’en amont, l’une des conditions essentielles de cette efficacité réside dans la connaissance approfondie de la fréquence des accidents, des facteurs de risque, ainsi que de la genèse des séquences accidentelles2 (Bahr & Krosshaug, 2005 ; Rasmussen & Svedung, 2000). Or, de récents travaux sur les loisirs sportifs pratiqués en montagne (Soulé & al. 2014 ; Reynier & al., 2014) ou en milieu aquatique (Lebrun & al., 2012 ; Vignac & Soulé, 2012 ; Lebihain, 2014), pour ne s’en tenir qu’à ces deux « milieux à risque », concluent que la connaissance factuelle des accidents est à parfaire. Ce constat pose un problème d’adossement des campagnes de prévention à des éléments tangibles concernant les circonstances et scénarios accidentels (Lanagan-Leitzel & al., 2015 ; Bierens & Scapigliati, 2014).

Au-delà de la quantité de connaissances produites, parfois importante, ce sont surtout leur fragmentation, l’hétérogénéité des modes de recueil de données, ou encore leur faible diffusion qui sont problématiques (Vignac & al., 2014 ; Soulé & al., 2015). Ainsi, l’accidentologie3 des sports pratiqués dans des milieux à risque semble perfectible en France. Si la question du volontarisme, et de sa traduction en termes de moyens, peut légitimement être posée, il serait simpliste de s’en tenir à cette seule explication : des enjeux pluriels (méthodologiques, corporatistes, institutionnels, judiciaires, etc.) contribuent à l’état des lieux dressé ci-dessus.

Forts de ce constat, nous présentons dans cet article une voie alternative : l’incidentologie. Dédramatisée, permettant de faire partiellement abstraction de certains enjeux, elle semble susceptible de faire progresser la connaissance des séquences accidentelles. Inspirée de la pratique du retour d’expérience (Rex)4, elle consiste à se saisir de situations problématiques, qui auraient pu dégénérer en accident, sans que cela ait été le cas, pour en tirer des enseignements sécuritaires sans avoir à affronter la charge (notamment émotionnelle et juridique) présente en cas d’accident. Elle intègre d’emblée la contrainte de faisabilité, en contournant les barrières persistantes et protéiformes d’accès aux données sur les accidents. Elle présente par ailleurs d’autres avantages : basée sur de très nombreuses situations5 (les multiples incidents6 auxquels chacun est immanquablement confronté lors de sa pratique), l’étude des presque accidents constitue une perspective prometteuse sur le plan heuristique car le nombre de situations ainsi susceptibles d’être analysées devient plus important que si l’on se restreint aux seuls accidents ; issue d’une approche bottom up, elle est particulièrement à même de favoriser l’appropriation des messages préventifs formulés à partir des témoignages des principaux intéressés.

Après avoir détaillé les soubassements conceptuels et méthodologiques de cette démarche, nous ferons état de deux initiatives allant dans ce sens. Ces applications concernent deux menaces particulièrement prégnantes pour les adeptes d’activités pratiquées dans des milieux spécifiques à risque : le risque d’ensevelissement sous une avalanche en ski de randonnée, et le risque de noyade en piscine publique. Il convient de préciser que ces premiers résultats ne sont ici présentés qu’à titre illustratif, afin de souligner le type de connaissance produit par l’incidentologie dans le secteur sportif.

I • Cadre théorique

Lorsqu’ils sont appliqués aux pratiques sportives, les modèles et outils microcindyniques (Kervern & Rubise, 1991) permettent la mise en évidence de formes élaborées de causalité, favorisant une compréhension en profondeur des situations accidentelles. Cette lecture systémique, multifactorielle et processuelle peut être proposée a posteriori (études post-accidentelles) ou a priori (dans une perspective anticipatrice) (Soulé, 2009). En effet, Lagadec soulignait dès 1981 que les accidents « préviennent » toujours, ne seraitce que par l’intermédiaire de dysfonctionnements ou d’incidents préalables. Il convient par conséquent d’apprendre à tenir compte de ces derniers, plutôt que de jeter un voile d’opacité sur leur survenue, parfois gênante. Pour ce faire, la démarche du Rex est largement mise en oeuvre dans les secteurs industriels et des transports (notamment ceux reconnus à haut risque, comme le nucléaire et l’aéronautique), qui ont une longue expérience de cette méthodologie d’analyse des risques. Celle-ci accorde une attention particulière aux notions d’accident latent et de précurseurs : un accident ou une catastrophe est susceptible de survenir si aucune barrière ne vient faire obstacle à la trajectoire accidentelle, qui est généralement largement en amont du sinistre. La démarche de prévention consiste alors à être particulièrement attentif aux signaux faibles de danger incubant dans le système (Turner, 1978), afin d’éviter qu’il ne migre vers un état propice à la survenue de l’accident (Leveson, 2004).

Le Rex est un processus comportant différentes étapes : collecte et mémorisation des informations, traitement des données, utilisation des résultats obtenus et transmission destinée au partage de l’expérience (Valancogne, 2002 ; Bal & Kappès-Grangé, 2002). Wybo et al. (2001) intègrent la dimension d’apprentissage collectif, faisant écho aux concepts d’apprentissage organisationnel et d’organisation apprenante (Argyris & Schön, 2002) : « la démarche de retour d’expérience consiste à utiliser le développement d’un événement réel comme une opportunité pour collecter l’expérience individuelle de plusieurs acteurs et la réunir sous la forme d’une expérience collective. Le retour d’expérience doit permettre de capter la représentation de la dynamique des situations pour mieux comprendre les accidents passés et permettre de partager l’expérience acquise lors de la gestion des risques et des crises ». Ce type d’analyse est ainsi censé permettre une réduction des ambiguïtés cindynogènes, par une réorganisation des réseaux d’acteurs sur eux-mêmes (Kervern, 1995). Le Rex ambitionne donc de dépasser le seul partage de connaissance sur des accidents ; il vise à engager la réflexion sur l’expérience acquise et à formaliser les apprentissages grâce au supplément de sens apporté par l’analyse et la transposition. Weill-Fassina et al. (2004) précisent que le travail en question peut porter sur des accidents graves autant que sur des incidents, survenus en situation normale ou désorganisée. Ces derniers sont dès lors à considérer comme des signes avantcoureurs de situations accidentelles, ainsi que comme des symptômes de dysfonctionnement qu’il convient, dans une logique anticipatrice, de ne pas négliger (Vaughan, 1996). De plus en plus fréquemment, le Rex est ainsi appliqué à des situations pré-accidentelles comme les presque accidents et les incidents. Les presque accidents sont considérés par Van der Schaaf (1991) comme « toute situation au cours de laquelle une séquence d’événements en cours a été empêchée de se développer davantage, empêchant donc l’occurrence de conséquences potentiellement graves ». Autrement dit, lorsqu’un incident se produit, il faut garder à l’esprit que de légères variations circonstancielles auraient pu entraîner des conséquences bien plus graves (Ives, 1991 ; Gambino & Mallon, 1991).

En tout état de cause, ce qui rend l’incident ou le presque accident digne d’intérêt en termes de prévention, c’est le double message dont il est porteur (à condition qu’une analyse rigoureuse soit menée). En tant que produit d’une séquence accidentelle non aboutie, il est susceptible de délivrer de précieuses informations sur ce qui a enclenché ce scénario (7) (identification des séquences pré-accidentelles), mais aussi sur ce qui a permis de le stopper avant une issue problématique, voire dramatique (objectivation de l’efficacité de certains dispositifs de prévention). Quel est le scénario à éviter à l’avenir ? Quelles barrières de prévention se sont avérées inadéquates, et/ou ont permis d’éviter l’accident (Lecoze & Lim, 2004) ? Assez paradoxalement, les presque accidents sont donc à considérer comme des feed-back essentiels, sans lesquels un système ne peut pas réguler son fonctionnement pour maintenir un état d’équilibre, au sens de non accidentel (Rassmussen & Svedung, 2000). Notamment parce qu’ils comportent tout ou partie des facteurs de risque et mécanismes d’un accident, sans les dommages subis par la cible. Nombreux, moins lourds de conséquences, moins chargés émotionnellement et judiciairement que les accidents, ils constituent une source indéniable d’inspiration préventive (Lecoze & Lim, 2004). Inspirée du Swiss Cheese Model de Reason (1997), la figure ci-dessous résume, sous une forme graphique, le potentiel d’apprentissage de l’incident ou du presque accident. Lorsqu’un accident survient, c’est en principe parce que l’ensemble des barrières de défense s’est révélé défaillant. Dans le cas du presque accident, la trajectoire traverse certaines barrières mais est arrêtée par une autre, a minima.

II • Problématique

Le transfert au domaine sportif du Rex ciblé sur les incidents semble d’autant plus pertinent lorsque l’incertitude, la complexité et la dangerosité inhérentes à certains milieux spécifiques (montagneux, aquatiques) nécessitent la maîtrise de savoirs (familiarisation avec le milieu) et de savoir-faire (techniques motrices, usage de matériels) particuliers. En pareil cas, les situations presque accidentelles sont en toute logique nombreuses, et il semble donc judicieux d’en tirer profit en termes d’apprentissage sécuritaire : on dispose de la plupart des ingrédients de l’accident, sans avoir à porter le poids de ses conséquences. La noyade en piscine publique est d’autant moins acceptée socialement que sa survenue met directement en cause la chaîne de surveillance censée prévenir cet événement ; toutes proportions gardées, la noyade en piscine publique constitue donc, par analogie, ce qu’est l’accident majeur à l’industrie (le plus haut degré de gravité). Afin de faire progresser la prévention, il convient de ne pas se restreindre aux enchaînements conduisant aux décès par noyade, mais de se saisir également des multiples situations a priori banales déclenchant des débuts de séquence accidentelle (et parfois des sauvetages). Pour ce qui est des risques liés à la fréquentation sportive de la montagne, nous illustrerons le propos en prêtant une attention particulière aux ensevelissements sans conséquence corporelle ayant touché des randonneurs à ski. Car contrairement à certaines idées reçues, focalisant l’attention sur la fin des séquences accidentelles et sur les inadéquations relevant des pratiquants, de nombreux risques sportifs sont aussi le fruit de facteurs amont qui touchent à la formation, à l’organisation, à la communication préventive, à la signalisation des dangers, à la surveillance, et plus largement à des décisions prises dans une temporalité élargie par les pratiquants exposés.

III • Éléments méthodologiques : généralités sur la mise en place du Rex, ses freins et difficultés

Le bon fonctionnement d’un système de Rex repose en premier lieu sur la place accordée aux opérateurs de terrain. En prise directe avec les processus de danger, ils sont particulièrement à même de relater les tensions plus ou moins vives entre sécurité et nécessités de fonctionnement des systèmes, ainsi que la nature des compromis et arbitrages opérés. Plus concrètement, les acteurs ayant été confrontés à des « situations limite » sur le plan de la sécurité constituent des informateurs particulièrement précieux. Quand bien même le fait d’avoir vécu un accident (ou, dans une moindre mesure, un presque accident) peut conduire à se remémorer le contexte d’une façon agie par l’émotion, cette reconstruction s’avère être la moins distale, si on la compare à la vision d’un tiers (dans le secteur sportif : un secouriste, un cadre fédéral, ou encore un acteur judiciaire), pour cerner ce qui a perturbé l’équilibre sécuritaire, contribué à la séquence accidentelle, rendu inopérantes certaines barrières de prévention, etc. S’en tenir au regard de la technostructure (selon une logique top down) est à l’inverse susceptible d’engendrer une vision des dangers partiellement déconnectée, voire décalée de leur épaisseur pragmatique. De nombreux auteurs ont en effet montré que la façon de se représenter une menace varie (parfois considérablement) en fonction de la position occupée et du point de vue adopté (Kervern, 1995 ; Joffe, 2003).

Par ailleurs, le Rex doit aborder la dimension (inter-)organisationnelle de la genèse des risques. Mays et Poumadère (1989) ont démontré que les systèmes de gestion des risques performants sont ceux qui associent les membres de l’organisation à une analyse des risques décentralisée, destinée à rendre compte de l’articulation des dimensions techniques et organisationnelles du risque. La tendance, depuis plus d’une vingtaine d’années, est du reste à l’adoption de procédures de Rex tournées vers les aspects socioorganisationnels (Dodier, 1994).

L’ouverture d’un champ d’interactions entre acteurs pluriels, susceptible d’enrichir la réflexion par la confrontation d’idées et d’expériences singulières (Périlhon, 1998), doit donc être encouragée, en misant sur la complémentarité et la subsidiarité des regards.

Une telle évolution se heurte cependant à plusieurs barrières qui peuvent enrayer la volonté des acteurs de reporter les accidents et incidents vécus. En premier lieu, la perception du Rex comme recherche de coupables à sanctionner est encore prégnante, notamment au sein de la précieuse population des opérateurs. Plus largement, faire état de ses hésitations, voire de ses erreurs, implique une autre crainte : celle du jugement et/ou de la remise en cause de ses aptitudes et compétences, dont on sait à quel point elles sont structurantes de l’identité professionnelle, notamment en France.

Il importe par conséquent de déconnecter le système de Rex d’une logique disciplinaire et/ou de recherche de responsabilité (Gaillard, 2005), d’affaiblir la culture de la punition afin d’instaurer un climat permettant d’apprendre des accidents, d’en éclairer les mécanismes générateurs plutôt que poussant à les cacher (De Terssac & Mignard, 2011). Dans le but de ne pas pousser au conformisme, certaines procédures garantissent l’anonymat des informateurs et/ou la confidentialité des rapports d’accident (De Courville, 1998). La seconde présente l’intérêt de rendre possible, en cas de besoin, la reprise de contact avec un informateur, pour les bénéfices de l’enquête. Une autre difficulté, de nature méthodologique et analytique, réside dans la quantité et la qualité des informations recueillies : jusqu’à quel point faut-il cadrer les témoignages, afin d’atteindre un compromis optimal entre richesse empirique, niveau de détail et faisabilité de l’analyse ? Comment disposer de suffisamment de matière pour en tirer des inférences utiles en termes de prévention, sachant que les équipes sont déjà accaparées par leurs tâches habituelles (Le Coze, Lim & Dechy, 2006) ? Inversement, il existe un risque d’être submergé par de trop nombreux rapports d’incidents… Enfin, le défi de l’exploitation et/ou de la modélisation réalisée à partir du matériau recueilli est lui aussi important, sachant que les contributeurs à une procédure de Rex s’attendent légitimement à un retour intégrant une valeur ajoutée sur le plan sécuritaire.

IV • Le recensement des incidents en piscine publique : un axe de prévention du risque de noyade

Le premier exemple détaille la mise en place d’un système inédit de recueil d’incidents, inscrit dans une démarche bottom up mettant à contribution un pivot central de la prévention du risque de noyade en piscine publique : le surveillant de baignade.

A - À propos de la méthode mise en oeuvre

Ce recueil a été réalisé dans le cadre d’une recherche doctorale (8) portant sur la gestion du risque de noyade en piscine publique, au sein du système piscine (9) géré par une collectivité. Un outil, présenté en annexe 1, a été conçu de manière participative (10) afin de faire état de toutes les interventions survenues lors de la surveillance des bassins, y compris celles sans suite et sans conséquence (11). Les Maîtres Nageurs Sauveteurs (MNS) des quatre équipements communautaires ont été invités à contribuer à cette démarche (12), par voie hiérarchique (note de service de la direction présentant l’outil, la méthode de collecte et son intérêt) mais aussi à l’occasion d’une présentation orale réalisée par le doctorant (d’une durée de 30 à 45 minutes selon les équipements, questions/ réponses comprises). Lors de cette dernière, nous avons souligné l’importance de recenser, de manière systématique, les actions sécuritaires effectuées pendant les périodes de surveillance. Bien que l’accent ait été mis sur les séquences accidentelles pouvant aboutir à une noyade, nous avons également incité les surveillants de baignade à relater d’autres événements a priori plus anodins : traitement de la « bobologie », conseils préventifs diffusés suite au repérage d’usagers jugés particulièrement vulnérables, etc. Lecoze et Lim (2004) et Harada et al. (2011) préconisent en effet ce type de formation préalable du personnel, permettant de comprendre l’intérêt de la démarche, mais aussi de définir les incidents méritant d’être collectés.

Dans le but de ne pas détourner les MNS de leur mission de surveillance, l’outil de recensement se devait d’être simple et rapide à renseigner (une minute tout au plus). Concrètement, il prend la forme d’un cahier par équipement dont chaque page est dédiée à un incident. L’essentiel des informations du formulaire est présaisi et nécessite simplement d’être entouré ou coché. Le bas du document comporte cependant un champ dans lequel le MNS peut exposer librement la ou les causes qu’il pense être à l’origine de l’incident.

Au-delà de la sensibilisation initiale, le soutien et les encouragements réguliers, à l’occasion de la récupération mensuelle des formulaires remplis, se sont avérés indispensables auprès des opérateurs amenés à faire état d’incidents. En effet, nous avons pu observer des baisses d’implications, variables selon les sites, qui relevaient essentiellement de l’oubli et du manque de temps.

Enfin, Lecoze et Lim (2004) signalent qu’un traitement régulier des incidents recueillis renforce le sentiment d’utilité du personnel et accroît progressivement son implication dans l’identification et la collecte. À cet effet, nous avons produit une synthèse mensuelle sous la forme d’une matrice Excel, occasion supplémentaire de rappeler systématiquement, lors d’échanges informels, l’intérêt et les enjeux de la démarche auprès des acteurs de terrain.

B - Résultats : généralités relatives aux incidents reportés sur une période d’un an

À l’issue d’une année de recensement (juillet 2013 à juillet 2014), la collecte des formulaires retourne 337 interventions (tous types confondus), dont 109 sauvetages (13). Ces premiers résultats sont a priori inquiétants quant au potentiel d’accident de noyade dévoilé ; d’un autre point de vue, ils peuvent s’avérer rassurants sur l’efficacité de la surveillance effectuée. Le traitement des coupures et autres blessures bénignes (saignements de nez, etc.) (n=129) constitue la plus large part de l’activité des MNS durant la surveillance (14) (ce que confirment Matthews & al., 2008).

En termes de causalité, les coupures et petites blessures sont très fréquemment occasionnées par le revêtement des plages et du bassin (carrelage cassé ou légèrement ébréché, joints altérés, etc.). Les traumatismes (n=40) occasionnés par des chocs ou des chutes sont pour la plupart liés à la glissance du sol aux abords des bassins. Le formulaire fait également état de quelques chocs entre baigneurs (télescopages lors de sauts dangereux, chutes de structures flottantes, etc.). D’autres événements sont plus rarement relatés : malaises hors de l’eau (n=21), gestion de conflits (n=11), etc. Le traitement de la « bobologie » fait partie intégrante de la mission de surveillance des MNS, et cette activité est généralement anticipée dans le fonctionnement de la structure (doublement des postes, personnel en appui pour pallier l’abandon temporaire d’un poste de surveillance, etc.). Il n’en reste pas moins qu’en de fréquentes occasions, le dispositif de surveillance se trouve de facto amputé. En conséquence, il apparaît d’emblée que la prévention de la noyade, cet événement particulièrement redouté des exploitants, ne saurait être appréhendée de manière cloisonnée par rapport au fonctionnement global et quotidien des systèmes piscines. Du reste, le modèle reconnaissance, intrusion, distraction développé par Pia (1984) montre que les surveillants, détournés par l’intrusion de tâches annexes, peuvent passer à côté d’une noyade. Lors d’une intervention, le dispositif de surveillance fonctionne dans un mode « dégradé » et peut se trouver dans l’incapacité de détecter un baigneur en difficulté. Un grand nombre d’incidents est traité en plus de 3 minutes (n=173, contre 164 en moins de 3 minutes) avec des interventions pouvant durer plus de 10 minutes (n=42). Il faut savoir que le taux moyen de survie après une immersion chute à 25 % au-delà de 3 minutes (alors qu’il est encore de 75 % entre une et 3 minutes) (Bierens, 2006 ; Szpilman, 2013). Pour ne pas présenter de séquelle, la victime doit de surcroît être détectée précocement, idéalement en 10 secondes pour que le MNS puisse intervenir en moins de 30 secondes (règle des 10-30 développée par la Société de Sauvetage du Canada).

C - Focus sur les sauvetages et l’accident de noyade potentiel

Tous âges confondus, les personnes de sexe masculin sont légèrement plus concernées par les sauvetages que les personnes de sexe féminin, sans que la différence soit significative (Harada & al., 2011 ; Pitt, 1994). Les adolescents (tranche d’âge de 10 à 19 ans selon l’OMS) (n=8) (15), les adultes (n=5) et les seniors (n=1) sont peu voire très peu secourus. En revanche, comme le constatent par ailleurs Hunsucker et Davidson (2011), ce sont les moins de 6 ans (n=43) qui nécessitent le plus grand nombre de sauvetages. C’est néanmoins le fait d’appartenir à la catégorie des « non-nageurs » (16) qui constitue la variable la plus discriminante (n=83) ; du reste, aucun « nageur » de moins de 6 ans n’a occasionné de sauvetage. Chez les « non-nageurs » de plus de 6 ans, le nombre de sauvetages redevient important (n=33) mais reste légèrement moins élevé que chez les « non-nageurs » de moins de 6 ans (n=38).

Les sauvetages et autres incidents interviennent surtout en périodes de moyenne (n=135) et faible (n=107) affluences (n=49 en période de forte affluence et n=12 en période de très forte affluence), quand bien même les travaux de Lebihain et Vignac (2014) soulignent que les moments de faible fréquentation sont propices au relâchement de la vigilance. Concernant les sauvetages uniquement, ces résultats semblent confirmer l’importance de l’autosurveillance : en période de forte affluence (n=16), la baignade se sature d’usagers et le risque de se noyer sans être vu (notamment par un baigneur) se réduit considérablement. Un autre éclairage est fourni par Harrell & Boisvert (2003) concernant la vigilance des MNS, qui serait a priori stimulée en période de forte affluence, laissant moins de possibilité qu’une noyade survienne. Vittone (2010), Avramidis et al. (2009) et Griffiths (2002) expliquent aussi que dans la majorité des cas, la noyade survient sous les yeux d’usagers, sans qu’ils s’en aperçoivent (ce dont de nombreux enregistrements vidéo de noyade témoignent) (Pia, 1984). La littérature fournit donc de multiples interprétations, contradictoires pour certaines.

Une très large part des sauvetages concerne les baigneurs libres (n=67). On peut émettre l’hypothèse selon laquelle les autres modalités de pratique (entraînement, apprentissage…), qui bénéficient d’un encadrement dédié, permettent l’interruption en amont des éventuelles séquences accidentelles (Pitt, 1994). C’est le cas chez les scolaires : le nombre non négligeable de sauvetages (n=21) concernant cette population s’explique aussi par le fait que l’apprentissage de la natation et la familiarisation avec le milieu, aujourd’hui très tournés vers les pédagogies différenciées, invitent l’enfant à évoluer sans matériel de flottaison dans des situations induisant des prises de risques contrôlées et limitées par des aménagements particuliers des bassins. Parfois, l’enfant ne trouve pas la solution motrice adéquate et le MNS doit intervenir.

Nos résultats montrent que, tous âges confondus, la majorité des sauvetages surviennent dans le petit bassin, sans que les victimes aient nécessairement pied (n=76). Les adolescents, les adultes et les seniors se trouvent en difficulté dans le grand bain (n=15) tandis que les enfants (10 ans et moins) le sont dans le petit bain (n=74) (ce que confirme la littérature : Wendling & al., 2007 ; Hunsucker & Davidson, 2011).

Comme précisé dans la partie méthodologie (cf. note de bas de page 10), la première version de l’outil de recensement de l’incidentalité à fait l’objet d’améliorations. Non initialement prévu, le recueil de données concernant la manière dont ont été détectés les cas de détresse nécessitant un sauvetage fut l’apport majeur d’une seconde version de la procédure, réduisant la taille de notre échantillon à 66 sauvetages. Sur la base de cet échantillon, les résultats montrent que dans la plupart des cas, le surveillant détecte lui-même et directement le début de la séquence accidentelle conduisant au sauvetage (n=45). Quelques cas semblent toutefois avoir été détectés par un tiers (n=4) (un collègue non-MNS, un usager). Les cas d’autosurveillance ont rarement été mentionnés.

Dans la grande majorité des cas, les sauvetages s’opèrent à l’aide de la perche (n=53). L’intervention du MNS directement dans l’eau survient dans 21 cas. Dans 21 cas, c’est un tiers qui intervient (professionnel non-MNS (17), usager). En effet, par souci d’efficience, le MNS qui détecte la situation problématique fait parfois intervenir un tiers à proximité. Dans 5 cas, l’intervention s’est limitée à porter assistance à la victime en lui tendant la main.

Les causes à l’origine des sauvetages ont été décrites dans un champ libre du formulaire sous la forme d’une courte narration de la situation. Les données collectées ont été ensuite codées puis regroupées en vue de faciliter l’analyse. Cette partie du questionnaire étant plus chronophage, une quantité non négligeable de cas (n=38) n’a pas été renseignée.

Les défauts de surveillance des accompagnateurs (n=40) (hors personnels de surveillance) et la surestimation des capacités de nage (n=19) constituent les deux principaux facteurs de causalité identifiés par les surveillants. Constat particulièrement préoccupant : les premiers concernent tout particulièrement les enfants de moins de 6 ans (n=21) et de plus de 6 ans (n=17) alors qu’ils sont les plus vulnérables (Kemp & Sibert, 1992). La seconde concerne principalement les plus de 6 ans (n=12), surtout en phase d’apprentissage de la natation, notamment lorsqu’ils perdent leur matériel pédagogique d’aide à la flottaison (18) (n=5). Si l’on corrèle les facteurs de causalité renseignés par les surveillants avec les habiletés natatoires des baigneurs ayant entraîné un sauvetage, on s’aperçoit que les non-nageurs sont particulièrement victimes de défauts de surveillance de la part des accompagnateurs (n=37).

D - Discussion et perspectives

Les éléments de connaissance sur le nombre d’interventions et les durées de sollicitation des MNS – à d’autres fins que la surveillance à proprement parler – permettent d’estimer le poids des intrusions dans le dispositif sécuritaire, c’est-à-dire ces tâches pouvant entraver la surveillance constante des bassins et, incidemment, placer le MNS dans l’incapacité de détecter à temps un accident de noyade. Plus largement, après avoir été mis en perspective au regard d’études réalisées, pour la plupart, à l’étranger, nos résultats semblent afficher des tendances similaires (quant au profil des personnes assistées, à la fréquentation des bassins au moment du sauvetage, etc.).

La noyade en piscine publique, qu’elle soit mortelle ou non mortelle, est un événement relativement rare (19). Par conséquent, il semble nécessaire de se tourner vers les presque accidents afin de pouvoir engager des réflexions sécuritaires à partir de cas plus nombreux. Si la mise en oeuvre d’un système de collecte représente un réel investissement, elle semble à même de permettre, à terme, un service de baignade où la procédure de surveillance est plus à même d’éviter les accidents raisonnablement prévisibles. Cette démarche innovante, constitutive d’un réel changement organisationnel, est à encourager même si pour des raisons plurielles, l’implication des parties prenantes ne va pas toujours de soi.

Ces données déclaratives sous-estiment l’occurrence réelle d’incidents dans les piscines publiques, ainsi que nous l’ont confirmé oralement plusieurs professionnels lors des différentes phases de recueil. En période de forte affluence – sous tension – les MNS sont concentrés sur la surveillance et non sur le renseignement du formulaire de recueil. Nous pouvons émettre l’hypothèse qu’un nombre non négligeable de sauvetages nous ait de la sorte échappé. Cette hypothèse est a priori valable, également, pour les incidents survenant pendant des missions d’enseignement : lorsque les cours s’enchaînent, le surveillant peut omettre de renseigner le cahier, remettre cette tâche à plus tard, etc.

Au regard des limites méthodologiques évoquées, la qualité des données collectées pourrait être renforcée via une double méthodologie qui consisterait, d’abord, à observer le travail de surveillance pour, in fine, tenter de quantifier et qualifier les moments de non-surveillance, qu’ils soient légitimes ou illégitimes. Cette méthodologie pourrait permettre de mesurer l’importance de la perte de données. Par ailleurs, de courts entretiens auprès des professionnels préciseraient la manière dont ils renseignent les documents, ainsi que le taux de non-report de données.

Bien que les MNS ayant participé à la démarche soient, pour la plupart, conscients de l’intérêt de ce travail pour une meilleure connaissance des accidents en piscine, mais aussi pour l’image de la profession (20), ils sont parfois dans l’incapacité (21) de renseigner le formulaire. Au regard des textes réglementaires et de l’organisation de la mission de surveillance en piscine publique, il semble difficile de recenser de manière exhaustive les incidents qui surviennent. Il s’agit aussi de ne pas diminuer le niveau de sécurité d’un équipement par une procédure à visée préventive qui détourne les MNS de leur mission principale. Bien que potentiellement source de danger, cette suspension temporaire de la surveillance vient aussi avantageusement rompre la monotonie de la tâche, potentiellement cindynogène ; se dessine ainsi toute la complexité de la sécurisation de la baignade en piscine publique…

Une piscine publique sûre n’est pas un équipement sportif au sein duquel aucun accident ou incident ne survient, mais un équipement où presque chaque incident est rattrapé pour ne pas migrer vers un cas d’accident corporel mortel. Ce travail nous invite par conséquent à porter un regard alternatif sur les accidents : il convient de ne plus seulement s’intéresser à la manière dont le système devra réagir en cas de crise, mais de privilégier des modes d’organisation et de coordination permettant au système de s’adapter afin d’éviter l’occurrence de situations critiques. S’il importe bien entendu de rester prudent quant à la portée de ces premiers résultats, quelques pistes d’amélioration de la sécurité peuvent en être déduites :

- si elle n’est pas anticipée dans le fonctionnement de la structure, la réalisation de soins (également appelée « bobologie ») impacte négativement le dispositif de surveillance (entre 3 et 10 minutes dans la grande majorité des cas). Cette activité pourrait utilement être déléguée à du personnel présent dans l’établissement, formé aux premiers soins et extérieur au dispositif de surveillance ;

- il importe pour les MNS de ne pas « relâcher » leur surveillance en cas de faible et moyenne affluences, car c’est sur ces périodes que se concentrent assez clairement la majorité des interventions ;

- les enfants de moins de 6 ans (nageurs et a fortiori non-nageurs) doivent faire l’objet d’une attention particulière car ils sont particulièrement vulnérables et font paradoxalement l’objet de fréquents défauts de surveillance de la part de leurs accompagnateurs ;

- en lien avec le point précédent, les petits bassins et les zones de faible profondeur, d’apparence pourtant anodine, présentent un fort potentiel accidentogène. La surveillance ne doit donc pas être négligée sur ces zones ;

V • Les retours d’expérience d’incidents survenus lors de la pratique de sports de montagne

Au sein de la communauté montagnarde, relater un accident implique l’éventuelle reconnaissance d’une erreur d’appréciation, d’un manque de préparation ou de maîtrise technique. Or, la culture de l’alpinisme fait une large place aux valeurs d’effort, d’action et d’engagement ; a contrario, on s’accommode moins bien, dans ce milieu, des hésitations et tergiversations (Soulé & Lebihain, 2008). Implicitement, avoir été impliqué dans une séquence accidentelle est susceptible de trahir l’incompétence du sujet ainsi que sa non-légitimité en tant que pratiquant de la montagne. La crainte du jugement étant particulièrement prégnante, accepter de partager son expérience à propos d’un accident (sorte de sujet tabou) est délicat. Ce biais est en partie gommé lorsque l’on s’intéresse aux incidents, d’autant plus quand ce sont les compétences et/ou l’exercice de la responsabilité du témoin (valorisants) qui ont permis de maintenir une situation à l’équilibre, évitant qu’elle ne dégénère en accident…

Plusieurs démarches novatrices ont été mises en oeuvre dans ce sens : à titre d’exemple, on peut évoquer l’incidentologie à l’oeuvre dans le cadre du Near Miss Survey (22) (USA) ou de l’Alpine Sicherheit (23) du Club Alpin Suisse. Ces deux systèmes en ligne de dépôt de témoignages d’incidents s’inscrivent dans une philosophie du partage. Apprendre des erreurs des autres (à condition d’entreprendre une démarche de consultation des témoignages déposés) est considéré comme une méthode de prévention efficace, basée sur l’expérience collective ainsi constituée ; par extension, faire part des presque accidents vécus à titre personnel est considéré comme un devoir moral envers la communauté des pratiquants, permettant d’oeuvrer pour la

non-répétition et/ou l’atténuation des impacts des séquences accidentelles identifiées. En France, l’Association Nationale pour l’Étude de la Neige et des Avalanches (ANENA) publie dans chaque numéro de sa revue trimestrielle Neige & Avalanche des témoignages faisant suite à des incidents ou accidents d’avalanche sans conséquence grave. Le partage de témoignages relatifs à des incidents et accidents tend également à se développer sur les réseaux sociaux (24), sans que l’on puisse pour autant évoquer une pratique de Rex standardisée et systématisée, répondant à une démarche méthodologique spécifique. Outre l’intérêt préventif immédiat pour la communauté alpine (par l’appropriation des enseignements dont chaque témoignage est porteur), ces récits plus ou moins formalisés recèlent une richesse heuristique en termes de données qualitatives sur le déroulement des séquences (presque) accidentelles. Ils permettent en effet une exploitation multifactorielle susceptible de mettre en évidence les séquences accidentelles type, les combinaisons récurrentes de facteurs de risque, et, in fine, les situations particulièrement propices à l’occurrence d’accidents. Pour ce faire, il convient néanmoins de relever le défi de la modélisation, afin d’apporter une plus-value analytique à la juxtaposition de récits individuels.

A - Proposition de modélisation sous forme graphique

Afin de renforcer l’utilité de ces descriptions, parfois extrêmement détaillées (25), il semble donc judicieux de proposer une modélisation graphique. La « traduction » des données textuelles en arborescences augmente en effet leur lisibilité. Il ne s’agit pas d’écraser ce qui fait l’intérêt et la richesse de ces récits, parfois minutieux, mais de repérer la récurrence de certains facteurs de danger et enchaînements de circonstances. La concaténation (assemblage, mise bout à bout) de nombreux témoignages permet ainsi de dépasser l’appréhension de ces récits au cas par cas.

Les facteurs ayant contribué à l’occurrence de l’événement non souhaité ont été relevés pour 70 récits d’accidents et incidents d’avalanche impliquant des randonneurs à ski (publiés dans Neige & avalanche et postés sur le site communautaire Camptocamp). Ils ont ensuite été modélisés suivant une arborescence en « noeud papillon » (combinaison d’un arbre de défaillances et d’un arbre d’événements).

La démarche consiste à placer au centre un événement particulièrement redouté en randonnée à ski (déclenchement d’une coulée ou d’une avalanche susceptible de porter atteinte aux pratiquants). Se déploient sur la gauche les facteurs et décisions ayant contribué, d’après les témoignages mis à contribution, à l’occurrence de cet événement (focalisation sur les causes). Dans la partie droite sont relatés les processus atténuateurs ayant permis, dans certains cas, d’éviter l’ensevelissement, ou, plus fréquemment, de minimiser son impact (focalisation sur les conséquences).

Les retours d’expérience analysés révèlent que dans la majorité des cas, les personnes ensevelies ou quasi ensevelies disposaient de suffisamment d’éléments d’informations pour appréhender correctement la situation (bonne lecture des signes annonciateurs des risques d’avalanche), réalisant a priori une analyse assez rigoureuse de la situation. La question principale ne semble par conséquent pas être celle de la perception des risques, mais celle du ressort de l’engagement en connaissance de cause. C’est pourquoi les conditions géomorphologiques et nivo-météorologiques, évidemment nécessaires à la survenue d’une avalanche, ont moins retenu notre attention que les ingrédients d’ordre organisationnel et décisionnel amenant un groupe à surcharger un manteau neigeux instable. Pour plus de clarté, nous limitons dans le schéma ci-après l’évocation de la partie gauche de l’arborescence, en se focalisant sur les facteurs étant intervenus dans au moins 5 des récits analysés. Les éléments signalés par un drapeau orange sont fréquents (présents dans 15 à 20 % des récits) ; ceux figurant sur fond rouge sont très souvent mentionnés (apparaissant dans un tiers des cas environ). Les autres composants des scénarios accidentels analysés, ainsi que leur combinaison, peuvent être consultés sous une forme plus développée sur le site de la Fondation Petzl (26).

Cet extrait de la partie gauche de l’arborescence permet d’illustrer l’interaction des facteurs intervenant dans la surcharge d’une plaque neigeuse instable. Le choix d’un itinéraire intégrant ce passage sensible constitue bien sûr une condition sine qua non, mais l’évaluation des risques et son degré d’acceptation (engagement malgré des risques identifiés) rentrent également en ligne de compte. Eux-mêmes sont fonction de facteurs liés à la dynamique de groupe, au contexte, aux informations disponibles en amont de la sortie, puis en situation. Certains mécanismes cognitifs (autres que l’inaptitude) poussant à sous-estimer le danger ou à s’y confronter en connaissance de cause ressortent : poids des habitudes, effet paradoxal de l’expérience, réévaluation trop rare de la situation, difficulté à renoncer, etc. Pris isolément, ces éléments ne suffisent pas à déclencher une situation accidentelle. Ce type de représentation graphique met en lumière des combinaisons de facteurs particulièrement problématiques et une certaine complexité à l’origine des accidents : ces derniers ne sont que très rarement le fruit d’une cause unique. La capacité à évaluer correctement les risques est notamment loin d’être la seule en jeu.

Comme toute modélisation, ce type de graphique participe d’une simplification du réel. Il reste de surcroît fortement dépendant des sources utilisées. De fait, il convient de se garder de toute généralisation abusive. Néanmoins, la multiplication des « entrées » (témoignages, retours d’expérience) est à même de gommer leur subjectivité et leurs particularités, pour tendre vers une meilleure connaissance des processus menant à l’accident.

À la suite de l’événement non souhaité (ici, le déclenchement d’une avalanche ou coulée), la partie droite de l’arborescence s’ouvre sur les processus atténuateurs des conséquences. Ils renvoient aux capacités d’évitement, de réaction et d’organisation face à une situation critique, et à la préparation à une opération de secours de la part du groupe. À ce niveau également, les processus atténuateurs sont pluriels. Néanmoins certains aspects organisationnels ressortent : possession collective d’équipement de recherche de victimes d’avalanche (DVA, pelle, sonde) ; capacité à l’utiliser efficacement ; communication efficace au sein du reste du groupe en cas d’ensevelissement ; etc. La préparation en amont à une éventuelle situation accidentelle, du point de vue de l’équipement comme de l’entraînement aux techniques de secours, apparaît centrale. Plusieurs récits soulignent par ailleurs l’importance de certaines réponses d’ordre individuel (techniques, usages, etc.) qui contribuent à atténuer l’impact de l’ensevelissement : capacité à échapper à la coulée grâce à une bonne technique de ski ou à un positionnement adéquat en aval ; désolidarisation partielle vis-à-vis du matériel avant le passage sur un secteur sensible (ceinture ventrale de sac à dos, dragonnes de bâtons, lanières des chaussures…) afin de faciliter le dégagement en cas d’ensevelissement superficiel ; etc. Cette section de l’arborescence permet de matérialiser des éléments de protection et d’atténuation de l’impact, là où la partie gauche était centrée sur la prévention et l’évitement de l’événement.

De telles arborescences graphiques permettent de visualiser les facteurs récurrents de danger, leur renforcement mutuel, les conjonctions particulièrement problématiques, ou encore l’inscription dans le temps des séquences accidentelles. De même, elles donnent une teneur pragmatique à la réflexion sur les barrières de prévention (à gauche sur l’arborescence) et/ou de protection (à droite).

Conclusion

En termes de formation et de prévention, les deux démarches présentées semblent porteuses d’intéressantes perspectives, qui sont seulement présentées dans cet article à titre d’illustration. Il n’aura pas échappé au lecteur que le système de recueil d’incidents mis en place en piscine publique, évidemment perfectible, est surtout tourné vers la procédure de remontée d’informations : comment faire adhérer les opérateurs à la démarche ? Comment s’assurer qu’ils reportent aussi systématiquement que possible les incidents constatés ? Comment cadrer le récit, à des fins d’exploitation facilitée, sans formater outre mesure le témoignage ? L’enjeu soulevé ici est avant tout celui de l’obtention d’informations. Les résultats présentés fournissent matière à (re) penser la question de la gestion du risque de noyade, mais doivent être combinés à d’autres données, issues d’entretiens, d’observations ou encore de questionnaires. Dans le cas des incidents d’avalanche, la nature du milieu et le caractère itinérant de la pratique rendent peu ou prou inopérantes les méthodes habituellement utilisées pour recueillir les témoignages d’incidents. D’où l’intérêt de mettre en place un système de dépôt en ligne (near miss) permettant la collecte de récits suffisamment détaillés pour que leur analyse apporte un supplément de sens préventif. À propos des incidents d’avalanche, l’accent a été mis, dans cet article, sur le traitement de matériaux de seconde main. L’enjeu était de relever un défi en termes d’analyse : comment ne pas être submergé par la masse d’informations à traiter (potentiellement énorme) ? De quelle manière la rendre intelligible et utile sur le plan préventif, via une modélisation accessible qui ne vide pas pour autant les descriptions proposées de leur substance et de leur richesse ?

 

Bibliographie

Argyris, C., & Schön, D.A. (2002). Apprentissage organisationnel. Théorie, méthode, pratique. Paris : DeBoeck Université.

Avramidis, S., Butterly, R., & Llewellyn, D. (2009). Under what circumstances do people drown ? Encoding the fourth component of the 4W model. International Journal of Aquatic Research and Education, 3, 406-421.

Bahr, R., & Krosshaug, T. (2005). Understanding injury mechanism : a key component of preventing injuries in sport. British Journal of Sports Medicine, 39, 324-329.

Bal, E., & Kappès-Grangé, Y. (2002). Dossier sur la sûreté de fonctionnement. ELL, 118, 12-19.

Bierens, J.J. (2006). Handbook on drowning : Prevention, rescue, treatment (vol. 50). Springer Science & Business Media.

Bierens, J., & Scapigliati, A. (2014). Drowning in swimming pools. Microchemical journal, 113, 53-58.

Bignet, G. (2014). Perception du risque et qualité perçue de la sécurité dans les centres aquatiques. In Lebihain, P. (dir.), Surveillance des piscines publiques (Hors série Jurisport, p. 162-168). Lyon : Juriseditions. Bird, F.E. (1974). Management guide to loss control. Institute Press, Atlanta, Georgia.

Bowie, W.S., Hunt, T.K., & Allen Jr, H.A. (1988). Rock-climbing injuries in Yosemite National Park. Western Journal of Medicine, 149(2), 172.

Conseil pour la Réduction des Accidents Industriels Majeurs. (2006). Les barrières de sécurité et le noeud papillon [PDF]. Dépliant de vulgarisation technique DVT-3, Canada. Repéré à http://www. craim.ca/fr/centre-de-ressources/tous-les-documents/ doc_details/88-dvt-3-les-barrieres-desecurite- et-le-noeud-papillon

De Courville, B. (1998). Maîtrise des risques à Air France, Systèmes de retours d’expérience, Retours d’expérience, apprentissages et vigilances organisationnels : Approches croisées. Actes de la troisième séance. Communication présentée au Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS), Paris, 135 – 194.

De Terssac, G., & Mignard, J. (2011). Les paradoxes de la sécurité : le cas d’AZF. Le Travail Humain. Paris : Presses Universitaires de France. Dodier, N. (1994). Causes et mises en cause. Innovation sociotechnique et jugement moral face aux accidents du travail. Revue Française de Sociologie, 35, 251-281.

Gaillard, I. (2005). Facteurs socioculturels de réussite du REX industriel par l’analyse bibliographique. Les cahiers de la Sécurité Industrielle, 2008-01. Foundation for an Industrial Safety Culture, Toulouse, France. Repéré à http://www. FonCSI.org/en/ Gambino, R., Mallon, O. (1991). Near miss, an untapped database to find root causes, Lab Report, 13, 41-4.

Griffiths, T. (2002). The vigilant lifeguard. Aquatics International, 14(4), 18-21.

Harada, S.Y., Goto, R.S., & Nathanson, A.T. (2011). Analysis of lifeguard-recorded data at Hanauma Bay, Hawaii. Wilderness & environmental medicine, 22(1), 72-76.

Harrell, W.A., & Boisvert, J.A. (2003). An information theory analysis of duration of lifeguard’s scanning. Perceptual and motor skills, 97(1), 129-134.

Hunsucker, J.L., & Davison, S.J. (2011). Analysis of rescue and drowning history from a lifeguarded waterpark environment. International journal of injury control and safety promotion, 18(4), 277-284.

Ives, G. (1991). Near miss reporting pitfalls for nuclear plants. In Van der Schaaf, T.W., Hale, A.R., Lucas, D.A., (eds), Near miss reporting system as a safety tool, Oxford : Butterworth.

Joffe, H. (2003). Risk : from perception to social representation. British Journal of Social Psychology, 42, 55-73.

Kemp, A., & Sibert, J.R. (1992). Drowning and near drowning in children in the United Kingdom : lessons for prevention. Bmj, 304(6835), 1143- 1146.

Kervern, G., & Rubise, P. (1991). L’archipel du danger : introduction aux cindyniques. Paris : Économica.

Lagadec, P. (1991). La gestion des crises. Paris : Ediscience international

Lanagan‐Leitzel, L. K., Skow, E., & Moore, C. M. (2015). Great Expectations : Perceptual Challenges of Visual Surveillance in Lifeguarding. Applied Cognitive Psychology. DOI : 10.1002/acp.3121

Lebihain, P. (2014). Surveillance des piscines publiques. Hors série coll. Jurisport. Lyon : Jurisedition, Dalloz.

Lebihain, P., & Vignac, E. (2014). Analyse du contexte sécuritaire des piscines communautaires de Brest Métropole Océane (Rapport d’expertise et de formation, APERAPS), Brest, France.

Lebrun, P., Lebihain, P., Soulé, B., & Chazaud, P. (2013). Analyse du contexte sécuritaire d’une activité sportive à environnement spécifique : le cas de la plongée subaquatique. Revue Européenne de Management du Sport, (37), 55-65.

Le Coze, J.C., Lim, S., & Dechy, N. (2006). Gestion des presque accidents et accidents majeurs : premier bilan d’une enquête sur des sites SEVESO. Communication présentée au colloque de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement : Risques et performances, oct. 2006, p8, Lille, France.

Lecoze, J.C., & Lim, S. (2004). Etude et recherche DRA 37 Retour d’expérience, rapport final d’opération b, presque accidents et risque d’accident majeur : état de l’art. Ministère de l’Ecologie et du Développement Durable, Paris : INERIS. Leveson, N. (2004). À new accident model for engineering safer systems. Safety science, 42(4), 237-270.

Matthews, B.L., Thom, A., & Franklin, R.C. (2008). Injuries in public swimming pools in Victoria : A pilot study. International Journal of Aquatic Research and Education, 2(2), 106-113.

Mays, C., & Poumadère, M. (1989). Decentralizing risk analysis in large engineered systems : an approach to articulating technical and socioorganizationnal dimensions of system performance. Risk Analysis, 9, 4, 453-461.

Périlhon, P. (1998). L’analyse de risques. Méthode MOSAR, INSTN, CEA, EDF, Prévention active, Paris.

Pia, F. (1984). The RID factor as a cause of drowning. Parks & Recreation, 19(6), 52-55

. Pitt, R. (1994). Public pool drowning and near drowning – Brisbane south 1984 to 1994, QISPP. Injury bulletin, 21, 2-3.

Rasmussen, J., & Svedung, I. (2000). Proactive Risk Management in a Dynamic Society. Karlstad : Swedish Rescue Services Agency.

Reason, J.T. (1997). Managing the risks of organizational accidents (vol. 6). Aldershot : Ashgate.

Reason, J. (1993). L’erreur humaine (Traduit par Hoc, J.M.). Paris : Presses Universitaires de France.

Reynier, V., Vermeir, K., & Soule, B. (2014). Social representations of risks among winter sports participants : a focus on the influence of sports practice and style in the French Alps. Sport in Society, 17(6), 736-756.

Soulé, B. (2009) Cindynique sportive : Une approche interdisciplinaire des accidents de sport, coll. Cindyniques – Sciences du Danger, Paris : Economica.

Soulé, B., & Lebihain, P. (2008). Analyse du contexte sécuritaire d’un accident sportif de montagne : le cas de l’avalanche du Cerro Ventana en Argentine. Le travail humain, 71(1), 43-61.

Soulé, B., & Vignac, E. (2012). Réflexion sur l’analyse et la gestion des risques de noyade en piscine publique : quels apports d’un regard organisationnel et systémique ?. In Cranga, J.C. (dir.), Diriger une piscine de la conception à l’exploitation : guide à l’usage des responsables d’équipements aquatiques publics (Collection les classeurs de la lettre du cadre territorial). Paris : Editions Territorial.

Soulé, B., Lefèvre, B., Reynier, V., Boutroy, E., Roux, F., & Boudières, V. (2015). La construction des risques liés aux pratiques sportives de montagne. Communication [En ligne], (33/1). Repéré à http://communication.revues.org/5157. DOI : 10.4000/communication.5157

Stallman, R.K., Junge, M., & Blixt, T. (2008). The teaching of swimming based on a model derived from the causes of drowning. International Journal of Aquatic Research and Education, 2(4), 372-382.

Szpilman, D., Bierens, J.J., Handley, A.J., & Orlowski, J.P. (2012). Drowning. New England journal of medicine, 366(22), 2102-2110. Turner, B. (1978). Man-Made Disasters, London : Wykeham.

Valancogne, J. (2002). La défense en profondeur. Revue RATP Savoir-faire, (41), 30-34. Van der Schaaf, T-W. (1991). Development of a near-miss management system at a chemical process plant. In.

Van der Schaaf, T.W., Hale, A.R., Lucas, D.A. (eds), Near miss reporting system as a safety tool. Oxford : Butterworth. Vaughan, D. (1996). The Challenger launch decision : Risky culture, technology, and deviance at NASA. University of Chicago press.

Vignac, E. (2014). Approche critique de la réalité sécuritaire dans l’organisation de la surveillance d’un grand complexe aquatique. In Lebihain, P. (dir.), Surveillance des piscines publiques (Hors série Jurisport, p. 162-168). Lyon : Juriseditions.

Vignac, E., Lebihain, P., Soulé, B. (2014). L’impossible quantification des noyades en piscine publique. Risques, 98, 113-119.

Vincent, C., Ennis, M., & Audley, R. J. (1993). Medical accidents. Oxford University Press, USA. Vittone, M. (2010). Drowning doesn’t look like drowning. Repéré à http://mariovittone. com/2010/05/154/

Weill-Fassina, A., Kouabenan, D.R., & De la Garza, C. (2004). Analyse des accidents du travail, gestion des risques et prévention. In Brangier, E., Lancry, A., & Louche, C. (dir.), Les

Dimensions Humaines du Travail : Théorie et pratique de psychologie du travail et des organisations (251-283). Presses Universitaires de Nancy. 

Wendling, R-C., Vogelsong, H., Wuensch, K-L., & Ammirati, A. (2007). À pilot study of lifeguard perceptions. International Journal of Aquatic Research and Education, 1, 322-8. 

Wharton School (2000). Center for risk management and decision processes, « near miss management system in the chemical process industry ». 

Wybo, J.L., Colardelle, C., Poulossier, M.P., & Cauchois, D. (2001). Méthodologie de partage d’expérience de gestion d’incidents. Récents progrès en génie des procédés, 15(58), Pages-115.

1 Concrétisation du danger, l’accident est un événement soudain et involontaire qui entraîne des dommages corporels, en plus d’éventuels dégâts matériels.

2 Egalement appelée trajectoire ou scénario, une séquence accidentelle se compose de facteurs pluriels (événements initiateurs, contextes particuliers, décisions prises à différents échelons…) qui ont contribué à transformer une situation dangereuse en accident.

3 Au sens de l’étude des accidents, du point de vue de leurs causes comme de leurs effets.

4 Analyse des accidents ou incidents afin d’en faire des occasions d’apprentissage sur la sécurité.

5 Selon la pyramide de Bird (1974), établie sur les statistiques d’accidents survenus dans l’industrie américaine lors de l’année 1969, la probabilité d’occurrence d’un accident grave augmente avec le nombre de presque accidents et d’incidents survenus. L’idée sous-jacente est que chaque accident grave est relié à des centaines d’incidents mineurs survenus auparavant ; autant de précurseurs qui auraient pu agir comme système d’alarme. Bien que développé pour le milieu industriel, ce point de vue suggère des pistes intéressantes.

6 Événement inattendu et soudain touchant au moins une personne mais n’entraînant pas de dommage corporel. Exemple : un ensevelissement sans impact corporel pour les victimes ; un sauvetage aquatique sans conséquence médicale ; une chute de pierres à proximité d’une cordée en montagne…). Dans cet article, nous ne distinguerons pas incident et presque accident, « cas où un accident a été évité de justesse » (Vincent, Ennis & Audley, 1993).

7 Bird (1974) invite de longue date à porter ce type de regard sur les incidents, « silencieux » et souvent ignorés, et à questionner le fait qu’ils auraient pu dégénérer en accidents potentiellement graves…

8 Thèse de doctorat en STAPS cofinancée par la communauté d’agglomération Caen la Mer et l’ANRT dans le cadre d’une Convention industrielle de formation par la recherche.

9 4 piscines publiques à vocation sportive construites entre 1966 et 1976, dont les fréquentations annuelles cumulées avoisinent les 700 000 passages.

10 De juillet à août 2013, l’outil de recensement a fait l’objet d’un test. À l’issue de cette période, les MNS ont été invités à formuler des remarques dans le but d’améliorer et de simplifier la procédure de recensement. Nous avons pu tenir compte de l’ensemble de ces remarques sur le terrain pour améliorer et rendre plus efficace l’outil de collecte. De plus, pour toute question ou besoin de précision, en pied de page de chaque formulaire figuraient les coordonnées du doctorant.

11 Précisons que cette saisie n’a pas pour vocation de se substituer au remplissage d’un formulaire dédié en cas d’accident plus sérieux, nécessitant une évacuation sanitaire, notamment.

12 Nous tenons à remercier vivement l’ensemble des éducateurs sportifs des piscines communautaires de Caen la mer (Montmorency, Stade Nautique Eugène Maës, Chemin Vert et Grâce de Dieu) pour leur implication dans la collecte des données, mais aussi pour leur bienveillance et l’intérêt qu’ils portent à la démarche. Sans eux, ce travail n’aurait pas pu aboutir.

13 Le sauvetage peut être défini comme l’intervention du MNS en milieu aquatique sur un événement potentiellement accidentel. Le sauvetage peut être réalisé de différentes manières (perche ou main tendue, saut dans l’eau pour récupérer la victime, etc.) et est systématiquement recensé. Dans ce cadre, l’absence d’intervention du MNS pourrait aboutir à l’accident de noyade.

14 D’autant que ce type d’intervention est moins systématiquement déclaré que les sauvetages.

11 Précisons que cette saisie n’a pas pour vocation de se substituer au remplissage d’un formulaire dédié en cas d’accident plus sérieux, nécessitant une évacuation sanitaire, notamment.

12 Nous tenons à remercier vivement l’ensemble des éducateurs sportifs des piscines communautaires de Caen la mer (Montmorency, Stade Nautique Eugène Maës, Chemin Vert et Grâce de Dieu) pour leur implication dans la collecte des données, mais aussi pour leur bienveillance et l’intérêt qu’ils portent à la démarche. Sans eux, ce travail n’aurait pas pu aboutir.

13 Le sauvetage peut être défini comme l’intervention du MNS en milieu aquatique sur un événement potentiellement accidentel. Le sauvetage peut être réalisé de différentes manières (perche ou main tendue, saut dans l’eau pour récupérer la victime, etc.) et est systématiquement recensé. Dans ce cadre, l’absence d’intervention du MNS pourrait aboutir à l’accident de noyade.

14 D’autant que ce type d’intervention est moins systématiquement déclaré que les sauvetages.

15 Les ressources physiques des adolescents semblent leur permettre de pallier un éventuel manque de maîtrise technique de la nage, du fait des courtes distances à parcourir en piscine publique.

16 Puisqu’il n’existe pas de définition précise, et pour faciliter la collecte des données, nous avons considéré qu’un non-nageur se caractérisait par une incapacité de réaliser 25 mètres sans appui et sans matériel de flottaison.

17 Enseignant, animateur, accompagnateur, etc.

18 Cet événement inattendu et soudain est à l’origine d’un certain nombre de noyades (Stallman & al., 2008).

19 L’InVS, à travers son enquête Noyades, fait état pour l’année 2012 de 51 noyades dans les piscines publiques françaises, dont 8 mortelles. Il est cependant avéré que pour des raisons développées par Vignac et al. (2014), la série d’enquêtes Noyades sous-estime le nombre effectif de noyades se déroulant dans les équipements aquatiques français.

20 Ce recensement offre une opportunité intéressante de valorisation de la mission de surveillance ; que ce soit de la part des exploitants, des élus ou du grand public, le MNS hérite en effet parfois de représentations peu valorisantes quand à cette partie de travail (Bignet, 2014).

21 Lors de l’exercice de différentes missions (enseignement, animation, surveillance) et en fonction des circonstances locales (fréquentation, sollicitations, type de public, etc.), les MNS se trouvent parfois en difficulté pour renseigner le formulaire. Rappelons que la rigueur des textes réglementaires ne permet pas au MNS d’interrompre sa surveillance. Elle doit être, selon le code du sport, assurée de façon constante (Art. L.322-7).

22 http://www.alpinenearmiss.org : site Internet ouvert à tous (secouristes, guides, pratiquants…), dédié au recueil de témoignages anonymes sur des presque accidents et incidents s’étant produits dans le cadre de la pratique des sports de montagne. Les récits déposés (en anglais) sont librement consultables sur ce site nord américain.

23 http://www.alpinesicherheit.ch/index/index : site internet exploité par le Club alpin Suisse et le bureau de Prévention des accidents, dédié au recueil de témoignages sur des presqu’accidents et incidents subis dans le cadre de la pratique des sports de montagne. Certains récits sont transformés en annonces de sécurité neutres et anonymes.

24 Voir par exemple http://www.camptocamp.org/portals/389181/ fr/recits-d-incidents-et-accidents : possibilité offerte par ce site de faire état d’incidents et d’accidents vécus dans le cadre de la pratique d’un sport de montagne (mise en ligne annuelle de 10 à 15 récits en moyenne, avec un niveau de détail très variable).

25 Au-delà du texte, on y trouve parfois des cartes, des photographies des lieux, du matériel, etc.

26. La Fondation Petzl a activement soutenu un projet de recherche interdisciplinaire sur l’accidentologie des sports de montagne. Cette partie de l’article reprend des éléments figurant en toute fin du rapport disponible à l’adresse http://www.petzl.com/fondation/ projets/accidentologie-sport-montagne?language=fr

 

Cet article a été écrit par :

Élie Vignac Service des sports de la communauté d’agglomération Caen la Mer Centre de recherche et d’innovation sur le sport (EA 647 – Université Claude Bernard Lyon 1)

Maud Vanpoulle Centre de recherche et d’innovation sur le sport (EA 647 – Université Claude Bernard Lyon 1)

Pascal Lebihain Centre de recherche en gestion (EA 1722 – Université de Poitiers)

Bastien Soulé Centre de recherche et d’innovation sur le sport (EA 647 – Université Claude Bernard Lyon 1)

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