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Le sport-santé en petite forme

David Picot • david1picot@yahoo.fr

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Le sport-santé en petite forme

© olly - adobestock

Deux ans après la publication du décret dit sport-santé sur ordonnance, les dispositifs émergent de façon très inégale. Les collectivités territoriales sont généralement à la manoeuvre avec ou sans l’appui des agences régionales de santé. Côté patient, il en ressort de nombreuses inégalités d’accès selon les territoires. Au-delà du financement, la sensibilisation des médecins représente également un frein important. L’élan tant attendu viendra-t-il de la stratégie nationale sport-santé évoquée pour 2019 ?

Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient ». À travers ces quelques lignes, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a ouvert la porte à un nouveau champ des possibles aux confins du sport et de la santé. Fin décembre 2016, un décret d’application sur les conditions de dispensation de cette activité physique adaptée (APA) rétrécissait – un peu – le cadre, sans vraiment toutefois donner de véritable  impulsion.

 

65 collectivités regroupées au sein du réseau national des villes sport-santé sur ordonnance

« Pour nous, le décret n’a rien changé », nous rapportait courant 2018, Françoise Foli, adjointe aux sports à la mairie de Blagnac (Haute-Garonne), engagée dans un dispositif de sport sur ordonnance depuis… 2011. À l’image également de Biarritz (Pyrénées-Atlantiques), de Château-Thierry (Aisne), du dispositif Bougez sur prescription en Savoie et encore de Strasbourg (Bas-Rhin) qui fait figure de référence française, une poignée de collectivités n’avait pas attendu les textes législatifs pour se lancer. Élu en charge de l’environnement, de la qualité de vie et du bien-être à la mairie de Biarritz – et par ailleurs médecin généraliste – le Dr Guillaume Barucq met surtout en avant « une volonté politique. Chez nous, elle existe depuis 2009 ». À ce jour, l’état des lieux chiffré fait état de – seulement ? – 65 collectivités, regroupées au sein du réseau national des villes sport-santé sur ordonnance.

De son côté, l’Observatoire national de l’activité physique et de la sédentarité (Onaps) a tenté un recensement des initiatives. Il fait état, au 21 décembre 2018, de 96 dispositifs recensés en France, conduits en majorité à l’échelle de la commune. Des chiffres à prendre avec des pincettes « tellement les initiatives sont compliquées à comptabiliser », précise Benjamin Larras, chargé de projet à l’Onaps. « Beaucoup ne sont pas recensées ou ne précisent pas leur nombre de bénéficiaires ».
De son côté, Marie-Cécile Doha, chargée des dossiers sport et santé à Sports & Territoires « s’interroge surtout sur la pérennité des dispositifs qui, même s’ils sont minoritaires, ne sont pas supportés par une collectivité. C’est encore plus compliqué sur le plan du financement ».

 

22 fédérations agréées

Le nombre d’initiatives et de bénéficiaires représente encore une goutte d’eau parmi les 10 millions de patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD), en France. « Il faut considérer la loi de 2016 et le décret qui a suivi à partir du 1er mars 2017 comme une base avec leurs apports et leurs carences », constate le Dr Alexandre Feltz, pilote du programme strasbourgeois et ses 2 000 patients. Il poursuit : « le décret a eu le mérite d’identifier les professionnels qui peuvent mettre en œuvre les prescriptions ». En l’occurrence, les professionnels de santé (masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens…), ceux issus de la filière Staps/APA (S), les titulaires d’un diplôme d’État ou les titulaires d’une certification fédérale. À noter qu’un arrêté du 8 novembre 2018 a fixé la liste des certifications fédérales autorisant la dispensation d’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée.
Au total, vingt-deux fédérations ont été agréées avec, pour chacune d’entre elles, une définition des conditions d’exercice des encadrants.

Strasbourg aura sa maison

Ville moteur en matière de sport-santé sur ordonnance, à travers un dispositif lancé en 2012, Strasbourg (Bas-Rhin) s’apprête à franchir une nouvelle étape en la matière. Adoptée en conseil municipal du 15 octobre 2018 (51 voix pour, 0 contre, 8 abstentions), une délibération a acté la création d’une maison de sport-santé (MSS) sur le site des Bains municipaux. En 2021, elle deviendra le siège de l’actuel réseau municipal de prévention, dédié à la prise en charge des enfants et des adolescents en surpoids  ainsi qu’aux adultes atteints de maladies chroniques. Les locaux hébergeront également des partenaires (associatifs, institutionnels, universitaires, start-up, etc.), « complétant ainsi la MSS d’une offre de formation, de recherche et d’expertise scientifique », souligne le Dr Alexandre Feltz, adjoint au maire en charge le Dr Alexandre Feltz, adjoint au maire en de la santé publique et environnementale.

Bouts de chandelle

Le dispositif réglementaire peut apparaître complexe mais le principal défaut du système ne se situe pas à ce niveau. « C’est le financement bien sûr », relève Alexandre Feltz. « Nous sommes sur des financements de bouts de chandelle » , complète Marc Charles, interne en santé publique et qui rédige actuellement une thèse sur le sujet. Résultat, les dispositifs génèrent des « inégalités insupportables en termes d’accès aux soins », selon que les territoires proposent ou non des initiatives de sport-santé sur ordonnance. Et, au sein même, entre les dispositifs. Alexandre Feltz complète : « des collectivités financent, d’autres pas. Et parmi celles qui mettent au pot, certaines sont suivies et soutenues par leur agence régionale de santé (ARS). Et d’autres pas ». Parfois, les mutuelles sont aussi de la partie. Parfois, non… Au final, lorsque les patients sortent du dispositif initial, qui est généralement gratuit pour eux, le reste à charge peut être totalement différent d’un territoire à un autre.

Entre 10 et 20 000 emplois

Cité dans le rapport Belhaddad de janvier 2018, le Comité national olympique et sportif français (CNOSF) estime entre 10 000 et 20 000 le nombre d’emplois qui pourraient être créés dans le secteur de l’enseignement de l’activité physique adaptée. Sur le terrain, Françoise Foli, adjointe aux sports à la mairie de  Blagnac, en est persuadée.  « Ces dispositifs sont de formidables gisements d’emplois. Quand on voit le nombre de jeunes qui sont formés à  l’université… Mais pour quelle finalité si nous, collectivités, nous ne pouvons pas les embaucher »,  s’emporte-t-elle. Et Belkhir Belhaddad de compléter : « le sport-santé ne doit plus être considéré comme un coût mais bien comme un investissement ». Et pour cause, le ministère des Sports (1) évalue à 7,7 milliards d’euros les gains qui pourraient  être obtenus en termes sanitaires si l’ensemble des Français avait un niveau de pratique  satisfaisant.

(1) Note d’analyse n° 11, 31 janvier 2018, activité  physique  et  sportive,  santé  et qualité des finances publiques.

Référentiels par pathologie

Un autre frein est pointé du doigt : celui de la mobilisation et de la sensibilisation des médecins.
« Cet aspect apparaît avoir été sous-estimé au départ », précise Marc Charles. Publié en octobre 2018 par la Haute Autorité de santé (HAS), un guide vise justement à combler les lacunes. Il comporte une série de référentiels, par pathologies. « Nous avons identifié cinq freins majeurs à la prescription d’activité physique et ce guide vise à répondre à une bonne partie d’entre eux », précise le Dr Albert Scemama (1), expert auprès de la HAS. Il cite : « en premier lieu, un manque de connaissance des impacts santé de l’activité physique. Deux, des craintes des médecins vis-à-vis du risque d’accident cardiovasculaire (infarctus…), notamment chez les personnes âgées. Trois, une absence de recommandation pour la consultation et la prescription médicale d’activité physique. Quatre, l’absence de parcours de soins structuré, centré sur ce type de prescription. Et cinq, la problématique du coût financier pour les patients ».

À terme, poursuit-il, « l’enjeu est de diminuer l’incidence des maladies chroniques  : le diabète, l’obésité et l’ensemble des affections cardiovasculaires. Mais aussi la dépression et encore 25 % des cas de cancers. Sans oublier la diminution de la proportion de personnes âgées dépendantes  ».

 

Action sociale

Auteur d’une mission « flash » sur le décret de 2016, le député LREM de Moselle Belkhir Belhaddad a fait les comptes : « la prise en charge des ALD représente 90 milliards d’euros dans le budget de l’Assurance-maladie. Si les 10 millions de patients concernés entraient dans un dispositif de SSO, l’économie serait d’environ 7 à 10 milliards d’euros ». « Le processus évolue de façon progressive », enchaine-t-il. Et insiste sur les deux axes de progrès : « D’une part, l’État doit prendre ses responsabilités en matière de financement. Et d’autre part, il faut mettre l’accent sur les médecins traitants. Car sans eux, nous n’aboutirons à rien »… Toujours placés dans une optique de convaincre les pouvoirs publics, les acteurs, à l’image de Marie-Cécile Doha (Sports & Territoires) ajoutent « l’aspect social. Le sport-santé constitue un point d’accroche supplémentaire pour aller à la rencontre des plus défavorisés ». Alexandre Feltz abonde : « le mode d’entrée dans les dispositifs est sanitaire. Mais à Strasbourg, 70 % des bénéficiaires ont des revenus situés sous le seuil de pauvreté. Donc financer l’activité physique pour les malades représente aussi bien une action sociale ».

 

Maisons de sport-santé

Pour un éventuel changement d’échelle, tous les regards sont désormais tournés vers la stratégie nationale sport-santé, annoncée pour 2019. Début janvier, aucun calendrier n’était encore annoncé officiellement. En attendant, le travail préparatoire aura eu le mérite de rapprocher les deux ministères concernés. Plusieurs axes ont été définis, à l’image du sport-santé sur ordonnance bien sûr, mais aussi la prévention primaire, la santé des sportifs et la recherche scientifique. À travers cette stratégie, chaque contrat local de santé (CLS) devra ainsi renfermer un axe sport-santé. Quant aux ARS, elles seront tenues de réserver une enveloppe pour favoriser les initiatives. À en croire les acteurs, il ne manque que…

« la décision politique qui lancerait le processus », comme le dit le médecin-élu strasbourgeois, Alexandre Feltz. Sans oublier l’immuable question du financement ! « Rien n’est encore budgété », nous rapporte-t-on en coulisses. La stratégie pourrait en tout cas faire revenir sur le devant de la scène, la question des maisons de sport-santé préconisées dans le programme présidentiel d’Emmanuel Macron. Un projet est en cours à Strasbourg (lire encadré) et un cahier des charges serait en cours d’élaboration sur la base de retours de questionnaires qui circuleraient actuellement parmi les acteurs.

Restera toujours la question du financement.

 

Références

  • Colloque « L’héritage des Jeux olympiques et paralympiques 2024 se construit aujourd’hui », Assemblée nationale,19 décembre 2018.

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